A dor torácica é uma das queixas mais frequentes em serviços de emergência (5–8% dos atendimentos). O objetivo inicial é identificar rapidamente causas potencialmente fatais (as "5 causas que matam"): SCA, TEP, dissecção de aorta, pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco.
Todo paciente com dor torácica deve ter ECG de 12 derivações em até 10 minutos da chegada ao PS. Esse é o passo mais importante da abordagem inicial.
- A-B-C-D-E — Estabilidade hemodinâmica: PA, FC, FR, SpO₂, nível de consciência
- MOV — Monitor, Oxímetro, Veia (acesso venoso periférico calibroso 18G ou 16G)
- ECG 12 derivações — Em até 10 minutos
- História direcionada — Caracterização da dor (OPQRST): Onset, Provocação/Paliação, Qualidade, Radiação, Severidade, Tempo
- Exames iniciais — Troponina (alta sensibilidade se disponível), hemograma, eletrólitos, creatinina, coagulograma, radiografia de tórax
A dor torácica "típica" de SCA é opressiva, retroesternal, com irradiação para MSE/mandíbula, associada a dispneia e sudorese. Mas até 30% dos IAMs se apresentam com dor atípica — especialmente em mulheres, idosos e diabéticos. Não descarte SCA só porque "a dor não é típica".
Organizados por sistema e gravidade (do mais grave para o menos grave):
| Diagnóstico | Características da Dor | Pistas Clínicas | Exames-Chave |
|---|---|---|---|
| SCA (IAM / AI) | Opressiva, retroesternal, >20min, irradia MSE/mandíbula | Sudorese, náusea, dispneia; fatores de risco CV | ECG seriado, troponina seriada |
| Dissecção de Aorta | Lancinante ("rasgando"), início abrupto, irradia dorso | Assimetria de PA >20mmHg em MMSS, sopro de insuf. aórtica | AngioTC de aorta (padrão-ouro) |
| TEP | Pleurítica, súbita, pode ser ventilatório-dependente | Taquicardia, hipoxemia, TVP, imobilização recente | D-dímero + AngioTC de tórax |
| Tamponamento | Pode não ter dor; dispneia progressiva | Tríade de Beck (hipotensão + jugular túrgida + bulhas abafadas) | POCUS / Ecocardiograma |
| Pericardite | Ventilatório-dependente, melhora sentado inclinado | Atrito pericárdico, febre, pródromos virais | ECG (supra difuso côncavo), eco |
| Diagnóstico | Características | Pistas Clínicas | Exames |
|---|---|---|---|
| Pneumotórax | Pleurítica, início súbito, unilateral | MV abolido unilateral, enfisema subcutâneo | RX tórax, USG (ausência de deslizamento pleural) |
| Pneumonia | Pleurítica, associada a tosse | Febre, crepitações, expectoração purulenta | RX tórax, hemograma, PCR |
| Pleurite | Ventilatório-dependente, bem localizada | Atrito pleural, pode ter derrame | RX tórax, USG, análise de líquido |
| Diagnóstico | Características | Pistas Clínicas |
|---|---|---|
| DRGE / Espasmo esofágico | Queimação retroesternal, piora pós-prandial, pode simular SCA | Alívio com antiácidos, relação com alimentação |
| Ruptura de Esôfago (Boerhaave) | Dor torácica intensa após vômitos forçados | Enfisema subcutâneo cervical, mediastinite — EMERGÊNCIA CIRÚRGICA |
| Diagnóstico | Características | Como Diferenciar |
|---|---|---|
| Costocondrite | Reprodutível à palpação, bem localizada | Piora com movimento/respiração, sem alteração em exames complementares |
| Herpes Zóster | Dor em faixa, unilateral, dermatomérica | Vesículas agrupadas (podem surgir após a dor), não cruza linha média |
| Transtorno de Pânico | Dor difusa, associada a parestesias, tremor, sensação de morte | Diagnóstico de EXCLUSÃO — só após afastar causas orgânicas |
- Dor início súbito, intensidade máxima imediata → pensar dissecção de aorta
- Hipotensão + jugular túrgida → tamponamento ou TEP maciço
- Supra de ST ao ECG → IAMCSST (ativar protocolo de reperfusão)
- Assimetria de PA em MMSS >20mmHg → dissecção de aorta
- Dispneia + hipoxemia desproporcional → TEP
- Enfisema subcutâneo → pneumotórax ou ruptura esofágica
- MV abolido unilateral + instabilidade → pneumotórax hipertensivo (descompressão imediata)
DRGE pode "aliviar com nitrato sublingual" — o nitrato relaxa o esfíncter esofagiano. Esse alívio NÃO confirma origem cardíaca. Da mesma forma, a dor que piora à palpação NÃO exclui SCA: até 15% dos pacientes com IAM têm componente de parede torácica reprodutível.
- Monitorização contínua: cardioscópio, oximetria, PA não-invasiva
- Acesso venoso periférico calibroso (18G ou 16G) — preferencialmente em MSE
- ECG 12 derivações — laudar ou buscar alterações: supra ST, infra ST, inversão T, BRE novo (aplicar critérios de Sgarbossa modificados se BRE)
- O₂ suplementar APENAS se SpO₂ <90% (ESC 2023 / AHA 2023). Nota: SBC 2021 usa limiar mais conservador de <94% — verificar protocolo institucional
- AAS 200–300mg VO (mastigar) se suspeita de SCA e sem contraindicação
| Exame | Justificativa | Observação |
|---|---|---|
| ECG 12 derivações | Detectar SCA (supra/infra ST), arritmias, sobrecarga de VD (TEP) | Repetir em 15-30min se ECG inicial normal e suspeita persiste; V3R-V4R se IAM inferior |
| Troponina | Confirmar lesão miocárdica | Troponina de alta sensibilidade: 0h e 1h (ou 0h e 3h). Curva ascendente define IAM |
| RX Tórax | Pneumotórax, derrame, mediastino alargado, congestão | Mediastino alargado → suspeitar dissecção (sensibilidade ~60%) |
| D-dímero | Screening TEP (se probabilidade baixa-intermediária) | Ajustado pela idade (>50 anos): corte = idade × 10. Não solicitar se alta probabilidade clínica |
| Hemograma + bioquímica | Anemia, distúrbios eletrolíticos, função renal | Creatinina é essencial antes de qualquer contraste iodado |
| Gasometria arterial | Hipoxemia, hipocapnia (TEP), acidose (choque) | Não é obrigatória em todos — solicitar se SpO₂ <94% ou dispneia significativa |
| POCUS (Point-of-Care US) | Derrame pericárdico, disfunção VD, pneumotórax, hipovolemia | Ferramenta fundamental no PS — se disponível, usar precocemente |
HEART Score (History, ECG, Age, Risk factors, Troponin) — ferramenta validada para decisão de alta vs internação em dor torácica com suspeita de SCA:
- 0–3 pontos: baixo risco (MACE <2%) → considerar alta com seguimento ambulatorial
- 4–6 pontos: risco intermediário → observação, troponina seriada, avaliação cardiológica
- 7–10 pontos: alto risco → internação, terapia antitrombótica, estratégia invasiva precoce
- Cardiologia: SCA confirmada ou de alto risco, arritmia instável, IC descompensada nova, tamponamento
- Cirurgia Cardíaca / Vascular: dissecção de aorta (emergência), tamponamento traumático
- Cirurgia Torácica: pneumotórax que necessita drenagem, suspeita de ruptura esofágica
- Hemodinâmica (Cate): IAMCSST (ativar código infarto — cate ≤90min)
| Internar | Considerar Alta |
|---|---|
| Qualquer SCA confirmada (supra, troponina positiva) | HEART Score ≤3 + troponina seriada negativa + ECG normal |
| Instabilidade hemodinâmica | Dor reprodutível à palpação + exames normais + baixo risco CV |
| ECG com alterações agudas | Causa claramente não-cardíaca identificada e tratada |
| TEP confirmado | Observação ≥6h sem eventos + reavaliação normal |
| Dissecção de aorta (mesmo suspeita forte) | — |
Paciente jovem com "ansiedade" e dor torácica: NUNCA dê alta com diagnóstico de pânico sem antes excluir TEP, SCA e pneumotórax. Mulheres jovens em uso de anticoncepcional têm risco aumentado de TEP. O diagnóstico de transtorno de pânico no PS é de exclusão.
As prescrições abaixo referem-se à abordagem inespecífica inicial. Prescrições específicas para cada diagnóstico (SCA, TEP, dissecção, etc.) estão nos temas dedicados.
O AAS mastigado atinge pico plasmático em ~15min vs ~60min engolido inteiro. Na suspeita de SCA, SEMPRE peça para mastigar. Se o paciente só tem AAS infantil (100mg), dê 2–3 comprimidos mastigados.
PERGUNTE ATIVAMENTE sobre uso de sildenafil ou similares. Muitos pacientes (especialmente homens >50 anos com fatores de risco CV) usam e não relatam espontaneamente. A interação com nitrato pode causar hipotensão fatal.
As diretrizes recentes (AHA 2023, ESC 2023) têm reduzido a recomendação de morfina na SCA — estudos sugerem que a morfina retarda a absorção de antiplaquetários orais (ticagrelor, clopidogrel). Use com parcimônia; considere fentanil como alternativa se analgesia intensa for necessária. A morfina continua indicada para dor refratária a nitratos.
O paradigma mudou: o "MONAB" (Morfina-Oxigênio-Nitrato-AAS-Beta-bloqueador) perdeu o "O" e o "M" como rotina. O₂ só se SpO₂ <90%, e morfina com parcimônia. Foque no AAS + nitrato + heparina + dupla antiagregação na SCA.
Na SCA, o beta-bloqueador NÃO deve ser dado nas primeiras horas se há sinais de IC, instabilidade hemodinâmica ou uso de cocaína. Use nas primeiras 24h apenas se o paciente está estável e com FC/PA adequadas. Na dúvida, comece VO com dose baixa (25mg) em vez de EV.
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023. | AHA/ACC Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain, 2021 (reafirmado 2023). | SBC — V Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência, 2021. | HEART Score: Backus BE et al., Int J Cardiol 2013. | AVOID Trial (O₂ in STEMI): Stub D et al., Circulation 2015. | DETO2X-AMI Trial: Hofmann R et al., NEJM 2017. | ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism, 2019 (atualização 2024). | SBC — Diretriz Brasileira de Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnível do Segmento ST, 2021.
As síndromes coronarianas agudas (SCA) representam um espectro de isquemia miocárdica aguda causada por instabilidade de placa aterosclerótica. A classificação inicial é feita pelo ECG de 12 derivações, que divide os pacientes em dois grandes grupos de manejo distinto:
| Classificação | ECG | Troponina | Fisiopatologia |
|---|---|---|---|
| IAMCSST | Supra de ST ≥1mm em 2 derivações contíguas (≥2mm em V1-V3) ou BRE novo com critérios de Sgarbossa modificados (Smith) positivos — BRE isolado NÃO é mais indicação automática de reperfusão (ESC 2023) | Elevada (curva ascendente) | Oclusão total da coronária → necrose transmural |
| IAMSSST | Infra ST, inversão T, ou ECG normal/inespecífico | Elevada (curva ascendente) | Oclusão subtotal ou embolização distal → necrose subendocárdica |
| Angina Instável | Pode ter infra ST, inversão T, ou ser normal | Normal (seriada) | Trombose parcial sem necrose detectável |
No IAMCSST, cada minuto de atraso na reperfusão aumenta a área de necrose. Metas: porta-balão ≤90 minutos (ICP primária) ou porta-agulha ≤30 minutos (fibrinolítico, se ICP indisponível em ≤120min). O ECG deve ser feito e laudado em ≤10 minutos da chegada.
| Derivações | Critério de Supra | Parede / Artéria Provável |
|---|---|---|
| V1–V4 | ≥2mm em homens ≥40a; ≥2,5mm em homens <40a; ≥1,5mm em mulheres | Anterior / DA |
| V5–V6, DI, aVL | ≥1mm em 2 derivações contíguas | Lateral / Cx |
| DII, DIII, aVF | ≥1mm em 2 derivações contíguas | Inferior / CD |
| V3R–V4R | ≥0,5mm (≥1mm em homens <30a) | VD / CD proximal |
| V7–V9 | ≥0,5mm | Posterior / Cx ou CD |
IAM inferior (DII, DIII, aVF): SEMPRE faça V3R e V4R para avaliar extensão ao VD. Se supra em V3R/V4R → IAM de VD: evite nitratos e diuréticos (dependente de pré-carga), faça volume com SF 0,9% e considere dobutamina se choque.
Dor torácica isquêmica (≥20min) + supra de ST no ECG (critérios acima) ou BRE presumivelmente novo. Não é necessário aguardar troponina para iniciar reperfusão.
| Estratégia | Indicação | Meta de Tempo |
|---|---|---|
| ICP Primária (1ª escolha) | Sempre que disponível dentro do tempo-alvo | Porta-balão ≤90min (≤120min se transferência) |
| Fibrinolítico | ICP indisponível em ≤120min + sintomas ≤12h | Porta-agulha ≤30min |
- AVCh prévio em qualquer tempo ou AVCI nos últimos 3 meses
- Neoplasia intracraniana ou malformação AV cerebral
- Sangramento ativo (exceto menstruação)
- Suspeita de dissecção de aorta
- Trauma craniano/facial significativo nos últimos 3 meses
- Cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos 2 meses
- Redução ≥50% do supra de ST na derivação com maior elevação
- Melhora ou resolução da dor torácica
- Arritmia de reperfusão (RIVA — ritmo idioventricular acelerado)
- Pico precoce de troponina/CK-MB
Se sem critérios de reperfusão → ICP de resgate imediata. Se reperfusão bem-sucedida → cateterismo em 2–24h (estratégia farmacoinvasiva).
- AAS 200–300mg mastigado (já administrado na chegada)
- Inibidor P2Y12: Ticagrelor 180mg (ataque) VO — preferencial; ou Clopidogrel 300mg (600mg se ICP) VO
- Anticoagulação: Heparina não-fracionada (HNF) EV se ICP; Enoxaparina se fibrinolítico
- Nitrato SL (se PAS ≥90, sem uso de PDE5, sem IAM de VD)
- Beta-bloqueador VO nas primeiras 24h (se estável, sem Killip ≥II, FC >60, PAS >100)
- IECA/BRA iniciar nas primeiras 24h (especialmente se FE reduzida, IC, DM)
- Estatina de alta potência: Atorvastatina 80mg ou Rosuvastatina 40mg (iniciar precocemente)
Na UPA sem hemodinâmica: administre AAS + clopidogrel (não ticagrelor — pois se o paciente for para fibrinolítico, ticagrelor não é recomendado com trombolítico) + enoxaparina + tenecteplase. Transfira após estabilização. Essa é a realidade de muitos municípios brasileiros.
Se supra em DII, DIII, aVF → solicitar V3R e V4R. Se positivo para VD: contraindicados nitratos, diuréticos e morfina (reduzem pré-carga). Tratamento: SF 0,9% em bolus (250mL em 10–15min, repetir até PAS >90) + dobutamina se refratário. Evitar betabloqueador se bradicardia.
Dor torácica isquêmica + troponina elevada com curva ascendente (delta significativo entre 0h e 1h ou 0h e 3h) + ECG sem supra persistente (pode ter infra ST, inversão T, ou ser normal).
| Algoritmo | 0h | 1h (ou 3h) | Decisão |
|---|---|---|---|
| Rule-out | Muito baixa (<5 ng/L) | Delta <3 ng/L | IAM excluído com segurança (VPN >99%) |
| Rule-in | Elevada ou | Delta ≥valor de corte* | IAM confirmado → conduta de IAMSSST |
| Zona cinzenta | Intermediária | Delta intermediário | Observação + nova troponina em 3h + estratificação |
*Valores de corte variam conforme o ensaio (Abbott, Roche, Siemens). Consulte o valor de referência do seu laboratório.
| Categoria | Critérios | Timing Cate |
|---|---|---|
| Muito alto risco | Instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, dor refratária, arritmia com risco de vida, IC aguda, infra ST >1mm em ≥6 derivações + supra aVR/V1 | <2 horas (ESC 2023: estratégia invasiva imediata) |
| Alto risco | Troponina com curva (IAMSSST confirmado), alterações dinâmicas de ST/T, GRACE >140 | <24 horas |
| Risco intermediário | DM, IRC (ClCr <60), FEVE <40%, angina pós-IAM prévio, ICP/CRVM prévias, GRACE 109–140 | <72 horas |
| Baixo risco | Nenhum dos critérios acima | Teste funcional não-invasivo ou cate eletivo |
GRACE Score: use a calculadora (MDCalc ou app). Os parâmetros são: idade, FC, PAS, creatinina, Killip, PCR na admissão, infra ST, troponina positiva. Score >140 = alto risco = cate em <24h. É superior ao TIMI Risk Score para estratificação de SCASSST.
- AAS 200–300mg (ataque) → 100mg/dia (manutenção)
- Ticagrelor 180mg (ataque) → 90mg 12/12h — preferencial (ESC 2023); ou Clopidogrel 300–600mg (ataque) → 75mg/dia — se contraindicação ao ticagrelor ou alto risco de sangramento
- Anticoagulação: Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h (1ª escolha) ou HNF EV (se ICP planejada em <24h ou ClCr <15)
- Nitrato SL para alívio da dor (mesmas contraindicações do IAMCSST)
- Beta-bloqueador VO precoce (se estável)
- Estatina de alta potência precoce
- IECA/BRA (iniciar nas primeiras 24h se indicado)
Ticagrelor ou prasugrel são os P2Y12 preferidos (Classe I, sem distinção entre eles). Clopidogrel apenas se contraindicação, intolerância ou custo. De-escalação: monoterapia com ticagrelor após 1 mês de DAPT é aceitável em alto risco de sangramento (AHA/ACC 2025). DAPT padrão: 1 ano pós-SCA.
Dor torácica isquêmica (repouso, progressiva, ou de início recente) com troponina negativa seriada e ECG sem supra. É uma SCA sem necrose miocárdica detectável.
| Classe | Apresentação |
|---|---|
| I | Angina de início recente (<2 meses), grave, ≥3 episódios/dia, ou angina progressiva (mais frequente, mais duradoura, menor limiar) |
| II | Angina de repouso subaguda (último mês, mas não nas últimas 48h) |
| III | Angina de repouso aguda (nas últimas 48h) |
A conduta farmacológica é idêntica ao IAMSSST. A diferença é no timing do cateterismo: angina instável de baixo risco pode ser manejada com estratégia não-invasiva (teste funcional).
- HEART Score ≤3
- Troponina seriada negativa (protocolo 0h/1h ou 0h/3h)
- ECG sem alterações dinâmicas
- Dor resolvida sem recorrência em observação ≥6h
- Sem sinais de IC, arritmia ou instabilidade hemodinâmica
Alta com: AAS 100mg/dia + encaminhamento para cardiologia em ≤72h + orientação de retorno se recorrência.
Ticagrelor causa dispneia em ~14% dos pacientes (mediada por adenosina — é benigna, mas assusta). Oriente o paciente ANTES. Se intolerável, trocar para clopidogrel. Outra queixa: pausas ventriculares assintomáticas — evitar em pacientes com doença do nó sinusal sem marcapasso. NÃO usar com fibrinolítico.
Cerca de 15–30% dos brasileiros são metabolizadores lentos de CYP2C19, o que torna o clopidogrel ineficaz. Se possível, prefira ticagrelor. Se usar clopidogrel, lembre: omeprazol NÃO, pantoprazol SIM. O clopidogrel é a escolha quando o paciente vai receber fibrinolítico.
Em obesos (>120kg), a dose padrão pode ser insuficiente — considere monitorar anti-Xa. Em idosos >75 anos + fibrinolítico: sem bolus EV e dose reduzida (0,75mg/kg). Erro comum: não ajustar para função renal. SEMPRE checar ClCr antes da enoxaparina.
TTPa <35s: bolus 80 UI/kg + aumentar 4 UI/kg/h. 35–45s: bolus 40 UI/kg + aumentar 2 UI/kg/h. 46–70s: sem alteração. 71–90s: reduzir 2 UI/kg/h. >90s: parar 1h e reiniciar com redução de 3 UI/kg/h. Coletar TTPa 6h após cada ajuste.
Tenecteplase é o fibrinolítico de escolha no Brasil (bolus único, mais prático que alteplase). Na UPA, tenha sempre um kit montado: Tenecteplase + AAS + Clopidogrel 300mg + Enoxaparina (bolus 30mg EV + 1mg/kg SC). Administre e transfira. Em >75 anos: meia-dose de TNK é opção na estratégia farmacoinvasiva (evidência STREAM-2 / ESC 2023). Nota: AHA/ACC 2025 recomenda dose plena por peso para todos os pacientes — meia-dose se aplica especificamente ao protocolo STREAM (fibrinolítico + ICP de resgate).
Alternativa de alta potência: Rosuvastatina 20–40mg (Crestor® — genérico disponível). Ambas são equivalentes em alta intensidade. A estatina na SCA tem efeito pleiotrópico (estabilização de placa) além da redução lipídica — iniciar independente do LDL basal.
O fondaparinux 2,5mg é a opção com menor risco de sangramento entre os anticoagulantes na SCA (estudo OASIS-5). Indicado especialmente em SCASSST de manejo conservador. Porém, não pode ser usado como anticoagulante isolado na ICP (necessário bolus de HNF adicional). Disponibilidade variável no SUS e em UPAs.
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023 (Byrne RA et al., Eur Heart J 2023). | AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction, 2023 update. | 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for ACS (Circulation 2025). — DAPT default 1 ano; ticagrelor/prasugrel preferidos (Classe I); monoterapia com ticagrelor após 1 mês de DAPT (alto risco sangramento). | SBC — Diretriz Brasileira de Síndrome Coronariana Aguda com Supradesnível do Segmento ST, 2019. | SBC — Diretriz Brasileira de SCA sem Supradesnível do Segmento ST, 2021. | ESC Algorithm 0h/1h hs-cTn: Collet JP et al., Eur Heart J 2021. | STREAM-2 Trial (meia-dose TNK em idosos): Armstrong PW et al., NEJM 2023. | OASIS-5 (fondaparinux): Yusuf S et al., NEJM 2006. | PLATO Trial (ticagrelor vs clopidogrel): Wallentin L et al., NEJM 2009. | GRACE Risk Score: Fox KA et al., BMJ 2006.
O paciente chega ao PS com palpitação, síncope, pré-síncope, dispneia ou parada cardíaca. A primeira decisão é: está estável ou instável? A segunda: a frequência é rápida (taquiarritmia) ou lenta (bradiarritmia)? A terceira, para taquiarritmias: o QRS é estreito ou largo?
Se qualquer taquiarritmia com sinais de instabilidade, a conduta é cardioversão elétrica sincronizada imediata (não perca tempo tentando descobrir o ritmo):
- Hipotensão (PAS <90mmHg) ou sinais de choque
- Dor torácica isquêmica (angina ativa)
- Dispneia grave / edema agudo de pulmão
- Rebaixamento do nível de consciência
- ABCDE + MOV — monitorização contínua, oximetria, acesso venoso
- ECG 12 derivações — fundamental para classificação da arritmia
- Identificar estabilidade hemodinâmica — PA, perfusão, nível de consciência
- Determinar FC: >100 bpm = taquiarritmia; <50 bpm = bradiarritmia
- Analisar QRS: estreito (<120ms) vs largo (≥120ms)
- Ritmo regular vs irregular
- Buscar causas reversíveis: distúrbios eletrolíticos (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), hipóxia, febre/sepse, dor, hipovolemia, drogas/medicamentos, hipertireoidismo
| Arritmia | Energia Inicial (Bifásico) | Observação |
|---|---|---|
| TSV / Flutter | 50–100J | Sincronizada. Se flutter não reverte com 50J, aumentar |
| FA | 120–200J | Sincronizada. Energia mais alta que TSV |
| TV monomórfica | 100J | Sincronizada. Escalar se não reverter |
| TV polimórfica / FV | 200J (desfibrilação) | NÃO sincronizada (tratar como FV/PCR) |
Antes da CVE em paciente com consciência preservada: Propofol 0,5–1mg/kg EV (onset ~30s) ou Midazolam 2–5mg + Fentanil 50–100mcg EV. Ter material de via aérea preparado (VBM, laringoscópio, TOT). Em extrema urgência com instabilidade grave, não atrase a CVE para sedar.
Arritmia sustentada mais comum. QRS estreito, ritmo irregularmente irregular, ausência de ondas P organizadas.
Nova abordagem estruturada para todo paciente com FA:
- C — Comorbidity: tratar HAS, IC, obesidade, DM, apneia do sono, etilismo
- A — Avoid stroke: anticoagulação conforme CHA₂DS₂-VA
- R — Reduce symptoms: controle de frequência e/ou ritmo
- E — Evaluation: reavaliação dinâmica e periódica
ESC 2024 enfatiza: controle de comorbidades é tão importante quanto controle da arritmia. iSGLT2 recomendados (Classe I) para todos os pacientes com FA + IC.
| Estratégia | Quando | Como |
|---|---|---|
| Controle de Frequência | FA ≥24h ou tempo indeterminado; FA permanente; idosos com poucos sintomas; FA com resposta ventricular alta | Alvo FC <110 bpm (leniente) ou <80 bpm (estrito). Metoprolol EV/VO ou Diltiazem EV. Se IC com FEVE reduzida: Amiodarona ou Digoxina |
| Controle de Ritmo (CVE/CVQ) | FA <24h (ESC 2024); FA com instabilidade hemodinâmica; paciente jovem e sintomático; primeiro episódio | CVE (120–200J bifásico) ou CVQ com Amiodarona EV ou Propafenona VO (pill-in-the-pocket). Se ≥24h: anticoagular ≥3 semanas ANTES ou EcoTE para excluir trombo no AE |
Mudança ESC 2024: O score agora é CHA₂DS₂-VA (máximo 8 pontos). Sexo feminino foi removido como fator de risco independente.
CHA₂DS₂-VA = 0: anticoagulação NÃO recomendada (Classe III). CHA₂DS₂-VA = 1: anticoagulação deve ser considerada (Classe IIa). CHA₂DS₂-VA ≥ 2: anticoagulação recomendada (Classe I).
Se cardioverter FA ≥24h sem anticoagulação prévia (ESC 2024) → obrigatório EcoTE antes (excluir trombo atrial) OU anticoagular ≥3 semanas antes + 4 semanas após.
- C — IC ou FEVE ≤40% (1pt)
- H — Hipertensão (1pt)
- A₂ — Age ≥75 anos (2pts)
- D — Diabetes (1pt)
- S₂ — AVC/AIT prévio (2pts)
- V — Doença vascular (IAM prévio, DAP, placa aórtica) (1pt)
- A — Age 65–74 (1pt)
Nota: CHA₂DS₂-VASc (com "Sc" sexo feminino) permanece válido em contextos que ainda não adotaram ESC 2024. A calculadora deste guia foi atualizada para CHA₂DS₂-VA.
FA pré-excitada (WPW + FA): NUNCA use bloqueador de nó AV (betabloqueador, BCC, digoxina, adenosina) nem amiodarona EV (AHA 2025 — pode facilitar condução pela via acessória e degenerar em FV). Trate com Procainamida EV ou CVE sincronizada.
QRS estreito, regular, FC tipicamente 150–250 bpm. Geralmente TRN (taquicardia por reentrada nodal) ou TAV (via acessória). Início e término súbitos.
Conduta escalonada:
- Manobra vagal: Valsalva modificado (soprar em seringa 10mL por 15s, depois deitar e elevar MMII 45° por 15s — taxa de sucesso ~40% vs ~19% do Valsalva clássico, estudo REVERT)
- Adenosina 6mg EV em bolus rápido (flush com 20mL SF imediato) → se não reverter em 1–2min: 12mg EV → se persistir: 12mg EV
- Se adenosina falha: Verapamil 5mg EV ou Diltiazem 15–20mg EV ou CVE
A adenosina tem meia-vida de <10 segundos. Deve ser feita em bolus rápido seguido de flush de 20mL de SF, pela veia mais proximal possível (antecubital, não no dorso da mão). Avise o paciente que vai sentir "aperto no peito" e "sensação de morte" por 5–10 segundos — é transitório e benigno. Contraindicada em asmáticos graves e em transplantados cardíacos (usar metade da dose).
QRS largo (≥120ms), regular. Assume-se TV até prova em contrário em todo QRS largo com FC elevada (especialmente se cardiopatia estrutural).
| Tipo | Conduta Paciente Estável | Conduta Paciente Instável |
|---|---|---|
| TV Monomórfica Sustentada (>30s ou com instabilidade) | Amiodarona 150mg EV em 10min → infusão. OU Procainamida 20–50mg/min (até 17mg/kg). OU Lidocaína 1–1,5mg/kg bolus | CVE sincronizada 100J → escalar |
| TV Polimórfica (QTc normal) | Tratar como FV: desfibrilação. Amiodarona. Buscar isquemia | Desfibrilação NÃO sincronizada 200J |
| Torsades de Pointes (QTc longo) | MgSO₄ 2g EV em 10min → infusão. Corrigir QT (suspender drogas, corrigir K⁺/Mg²⁺). Overdrive pacing (isoproterenol ou MP temporário a 90–110bpm) | Desfibrilação + MgSO₄ |
Antes de tratar qualquer arritmia, verifique o QTc. Drogas comuns que prolongam QT no PS: haloperidol, ondansetrona, metoclopramida, amiodarona, azitromicina, levofloxacino, fluconazol, clorpromazina. Se Torsades: pare TODAS as drogas que prolongam QT e administre MgSO₄.
Ondas F em "dente de serra" (mais visíveis em DII, DIII, aVF e V1), frequência atrial ~300bpm, tipicamente com condução 2:1 → FC ~150bpm. A adenosina pode ajudar no diagnóstico (revela ondas F ao bloquear transitoriamente o nó AV) mas raramente reverte o flutter.
Conduta: semelhante à FA. Controle de FC (betabloqueador ou BCC) ou CVE (50–100J — flutter geralmente reverte com energias baixas). Anticoagulação seguindo CHA₂DS₂-VA (mesmas regras da FA — ESC 2024).
Se a FC no ECG está "fixa em ~150 bpm" com QRS estreito → pense em flutter atrial 2:1 antes de tudo. Faça adenosina diagnóstica (não terapêutica) para revelar as ondas F. O flutter tem taxa de sucesso de CVE muito alta com apenas 50J.
| Tipo | ECG | Conduta |
|---|---|---|
| Bradicardia sinusal | P antes de todo QRS, FC <50bpm, PR normal | Se assintomática: observar. Se sintomática: atropina → dronotrópicos → MP |
| BAV 1º grau | PR >200ms, toda P conduz | Benigno. Observar. Não requer tratamento isolado |
| BAV 2º grau Mobitz I (Wenckebach) | PR progressivamente mais longo até P bloqueada | Geralmente benigno (doença nodal). Atropina se sintomático. Raramente precisa de MP |
| BAV 2º grau Mobitz II | PR constante com P bloqueadas de forma súbita (2:1, 3:1) | Alto risco de evolução para BAVT. Atropina pode ser ineficaz (doença infranodal). Preparar MP transcutâneo → transvenoso |
| BAV 3º grau (BAVT) | Dissociação AV completa (P e QRS independentes) | EMERGÊNCIA. Atropina (pode ser ineficaz). Dronotrópicos + MP transcutâneo imediato → transvenoso |
Atropina age no nó AV (colinérgico). Em bloqueios infranodais (Mobitz II, BAVT com escape ventricular de QRS largo), a atropina pode ser ineficaz ou até piorar (aumenta frequência sinusal sem melhorar a condução). Nesses casos: vá direto para MP transcutâneo + dronotrópicos.
- Drogas: betabloqueadores, BCC (verapamil, diltiazem), digoxina, amiodarona, clonidina, opioides
- Distúrbios eletrolíticos: hipercalemia (ondas T apiculadas, QRS alargado → tratar com cálcio EV)
- Hipotermia
- Hipóxia
- IAM inferior (bradicardia por reflexo de Bezold-Jarisch)
- Hipotireoidismo
Na intoxicação por betabloqueador: atropina geralmente falha. Tratamento: glucagon 5–10mg EV (bolus → infusão 2–5mg/h). Se refratário: adrenalina em infusão contínua + insulina regular em alta dose (1 UI/kg bolus → 1 UI/kg/h) com glicose 50%. Na intoxicação por BCC: cálcio EV + glucagon + vasopressor + insulina em alta dose.
- Posicionar pás: anteroposterior (anterior: paraesternal esquerda; posterior: infraescapular esquerda)
- Modo: demanda (demand/sensed) para evitar competição com ritmo intrínseco
- Frequência: 60–80 bpm
- Corrente: iniciar com 60–80 mA, aumentar 5–10 mA até captura (espícula seguida de QRS)
- Confirmar captura: cada espícula deve gerar um QRS + pulso palpável (verificar femoral, pois artefato muscular pode simular pulso radial)
- Sedar/analgesar: Midazolam 2–5mg + Fentanil 50–100mcg EV (o MPT é doloroso)
- Solução definitiva: MP transvenoso → permanente conforme indicação
PCR (FV/TV sem pulso): 300mg EV bolus direto → 2ª dose 150mg se refratário.
Amiodarona EV em veia periférica causa flebite em até 50% dos casos — especialmente em infusão prolongada. Se possível, use acesso central. Se só periférica: diluir mais (250mL), infundir mais lentamente, e trocar o acesso a cada 24h. Na PCR, pode ser feita em bolus direto (sem diluir) no acesso mais proximal.
A adenosina é diagnóstica e terapêutica: se a taquicardia reverte → era TRN ou TAV (reentrada). Se não reverte mas mostra ondas P ou ondas F → flutter ou taquicardia atrial (ajuda no diagnóstico). Ter desfibrilador preparado: raramente pode induzir FA ou FV. O paciente sentirá mal-estar intenso por ~10 segundos — avise antes.
A atropina não funciona em: bloqueio infranodal (Mobitz II, BAVT), transplantados cardíacos, bradicardia por hipotermia. Nesses cenários, vá para adrenalina ou MP transcutâneo sem perder tempo. No BAVT com escape de QRS largo: atropina pode piorar (faz o sinusal ir mais rápido sem melhorar a condução ventricular).
Diltiazem EV é excelente para controle rápido de FC na FA/flutter (onset ~3min, mais previsível que metoprolol para esse fim). Porém: não disponível em muitas UPAs brasileiras. Alternativa: metoprolol EV ou amiodarona (se IC com FE reduzida).
Na bradicardia sintomática refratária a atropina, a adrenalina em infusão baixa (2–10mcg/min) é o vasopressor de 1ª linha enquanto se prepara o MP transcutâneo. A dopamina (5–20mcg/kg/min) é alternativa. Em muitas UPAs, a adrenalina é mais disponível que a dopamina — use o que tiver.
Monitorar reflexos patelares durante infusão: arreflexia = primeiro sinal de toxicidade. Progressão: hipotensão → paralisia respiratória → PCR. Antídoto imediato: Gluconato de cálcio 10% — 10mL EV em 3 min.
Procainamida é a droga de escolha para TV monomórfica estável (superior à amiodarona no estudo PROCAMIO) e para FA pré-excitada (WPW). Porém, disponibilidade no Brasil é irregular. Se não disponível, use amiodarona como alternativa para TV e CVE para FA pré-excitada.
AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias, 2017 (atualização focada 2022). | ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia, 2019. | Van Gelder IC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, Eur Heart J 2024;45(36):3314–3414. — AF-CARE pathway, CHA₂DS₂-VA. | AHA ACLS Guidelines Update, 2020 → AHA 2025 CPR/ECC Guidelines (Panchal AR et al., Circulation 2025). | SBC — Diretriz Brasileira de Arritmias Cardíacas, 2023. | SBC — Diretriz de Fibrilação Atrial, 2023. | REVERT Trial (modified Valsalva): Appelboam A et al., Lancet 2015. | PROCAMIO Trial (procainamida vs amiodarona em TV): Ortiz M et al., Eur Heart J 2017. | CHA₂DS₂-VASc: Lip GYH et al., Chest 2010.
A insuficiência cardíaca descompensada (ICD) é uma das principais causas de internação no Brasil (>200.000/ano pelo SUS). O paciente chega com dispneia, ortopneia, edema e/ou intolerância ao esforço. A abordagem inicial visa identificar o perfil hemodinâmico e tratar a causa da descompensação.
Diferencie IC de novo (primeiro episódio — investigar causa: SCA, miocardite, valvopatia, taquicardiomiopatia) de IC crônica agudizada (paciente já sabidamente cardiopata — buscar fator de descompensação). A conduta inicial é similar, mas a investigação etiológica é diferente.
| Fator | Detalhes |
|---|---|
| C — Coronária (SCA) | ECG + troponina em TODO paciente com ICD. SCA é a causa mais grave de descompensação |
| H — Hipertensão | Crise hipertensiva como gatilho. Especialmente ICD com FEVE preservada (IC diastólica) |
| A — Arritmia | FA de alta resposta é causa clássica. Também TV, bradicardia |
| M — Mecânica (valvar aguda) | Insuficiência mitral aguda (ruptura de cordoalha), estenose aórtica crítica |
| P — Pulmonar (TEP) | TEP como causa de IC direita aguda. D-dímero + angioTC se suspeita |
Outras causas frequentes: não-adesão a medicação/dieta (principal causa no Brasil), infecção/sepse, anemia, tireoidopatia, drogas (AINEs, BCC não-dihidropiridínicos), IRC descompensada.
- ABCDE + MOV — PA (importante para definir conduta), FC, FR, SpO₂
- ECG 12 derivações — buscar SCA, arritmia, sobrecarga
- RX Tórax — congestão, derrame pleural, cardiomegalia (índice cardiotorácico >0,5)
- Exames laboratoriais: BNP/NT-proBNP, troponina, hemograma, eletrólitos (Na⁺, K⁺), creatinina/ureia, função hepática, gasometria, TSH
- Ecocardiograma — se disponível no PS: FEVE, valvopatias, derrame pericárdico, disfunção VD
- POCUS — linhas B pulmonares (congestão), VCI (estimar volemia), derrame pleural/pericárdico
- Classificar perfil hemodinâmico (Stevenson) — congestão + perfusão
BNP <100 pg/mL ou NT-proBNP <300 pg/mL: IC muito improvável (VPN >95%). Valores elevados confirmam sobrecarga: BNP >400 ou NT-proBNP >900 (ajustado por idade: >50a: >900; >75a: >1.800). Lembre: BNP pode estar falsamente baixo em obesos e falsamente alto em IRC, FA, sepse e idosos.
A classificação de Stevenson usa dois eixos clínicos para guiar o tratamento: congestão (úmido vs seco) e perfusão (quente vs frio).
| Sinal | Detalhes |
|---|---|
| Ortopneia / DPN | Melhor preditor de congestão (Sp ~90%) |
| Turgência jugular | Pressão jugular >4cm acima do ângulo esternal a 45° |
| Crepitações pulmonares bilaterais | Podem estar ausentes na IC crônica (drenagem linfática compensatória) |
| B3 (terceira bulha) | Desaceleração abrupta do enchimento ventricular — correlaciona com PCP elevada |
| Edema de MMII | Menos específico (pode ser venoso, renal, hepático). Godet ≥2+ |
| Hepatomegalia dolorosa | Refluxo hepatojugular positivo. Congestão hepática |
| RX Tórax | Cefalização de vasos, linhas B de Kerley, derrame pleural bilateral |
| POCUS | ≥3 linhas B por campo pulmonar (bilateral); VCI dilatada (>2,1cm) e sem colapso >50% |
| Sinal | Detalhes |
|---|---|
| Pressão de pulso estreita | PAS - PAD <25mmHg (proporcional) — sugere baixo DC |
| Extremidades frias | Tempo de enchimento capilar >3 segundos |
| Alteração do nível de consciência | Sonolência, confusão, agitação (hipoperfusão cerebral) |
| Oligúria | <0,5 mL/kg/h — hipoperfusão renal |
| Lactato elevado | >2 mmol/L — sugere metabolismo anaeróbico por hipoperfusão |
| Piora da função renal | Creatinina em ascensão (síndrome cardiorrenal) |
O Perfil B (quente-úmido) representa ~70% das admissões por ICD. São pacientes congestos mas com PA preservada. O tratamento é "simples": diurético + vasodilatador. O Perfil C (frio-úmido) é o choque cardiogênico: mortalidade hospitalar >40%. Requer inotrópicos ± suporte mecânico circulatório. Não confunda perfil L (frio-seco) com perfil C: no L, falta volume — tente SF cautelosamente antes de inotrópico.
O EAP é a apresentação mais grave da congestão pulmonar. O paciente chega com dispneia intensa, ortopneia, crepitações difusas bilaterais, expectoração rósea, SpO₂ baixa, uso de musculatura acessória. É uma emergência médica com risco imediato de vida.
| Letra | Intervenção | Detalhes |
|---|---|---|
| L | Lasix (Furosemida) | 0,5–1mg/kg EV em bolus. Se já usa diurético crônico: dose EV ≥ dose oral diária |
| M | Morfina (com cautela) | 2–4mg EV — uso controverso (pode deprimir respiração). Reservar para ansiedade intensa refratária. ESC não recomenda rotineiramente |
| N | Nitrato (NTG) | NTG SL (Nitrostat) ou NTG EV em BIC (começar 5–10mcg/min, titular até 200mcg/min). Principal droga do EAP hipertensivo. Contraindicado se PAS <90 |
| O | Oxigênio / VNI | VNI (CPAP 10cmH₂O ou BiPAP) é o tratamento de primeira linha para dispneia grave. Reduz intubação e mortalidade (NNT ~8). O₂ suplementar se SpO₂ <90% |
| P | Posição sentada | Cabeceira elevada a 90° (sentado com pernas pendentes). Reduz retorno venoso |
A VNI (CPAP ou BiPAP) é a intervenção que mais impacta mortalidade e taxa de intubação no EAP (metanálise 3CPO, Cochrane). Comece CPAP a 10 cmH₂O ou BiPAP (IPAP 10–15 / EPAP 5–10). Se não disponível, use O₂ em máscara com reservatório. Intube se: RNC, incapacidade de proteger VA, fadiga respiratória apesar de VNI, ou PCR.
No EAP hipertensivo (PAS >140), a NTG EV é mais importante que a furosemida. O problema é redistribuição volêmica (vasoconstrição → congestão pulmonar), não necessariamente hipervolemia. O nitrato causa venodilatação e redistribui o sangue do pulmão para a periferia. Na prática brasileira: NTG 5mg/mL, diluir 10 ampolas (50mg) em 250mL SG5% = 200mcg/mL. Iniciar ~1,5mL/h (5mcg/min) e titular a cada 3–5min. (Mesma diluição do cartão de prescrição abaixo.)
- Furosemida EV: 0,5–1mg/kg em bolus (ou dose EV ≥ dose oral habitual). Objetivo: diurese >0,5mL/kg/h nas primeiras horas
- Vasodilatador: Nitroglicerina EV se PAS >110 (titular). Nitroprussiato se refratário a NTG (cuidado: roubo coronariano)
- VNI: se dispneia grave / hipoxemia
- Manter/ajustar medicações crônicas: IECA/BRA/ARNI — manter se PAS tolerar. Betabloqueador — não suspender (exceto se choque ou bradicardia), mas reduzir dose se necessário
- Restrição hídrica: 800–1.000mL/dia se Na⁺ <130 ou congestão refratária
- Balanço hídrico rigoroso + peso diário
- NÃO iniciar vasodilatador (paciente já hipotenso)
- Furosemida EV com cautela (pode piorar perfusão) — usar apenas se congestão grave
- Inotrópico: Dobutamina 2,5–20 mcg/kg/min (1ª linha). Se PAS muito baixa (<70): Noradrenalina 0,1–1 mcg/kg/min (para elevar PAS) + Dobutamina (para melhorar DC)
- Considerar: balão intra-aórtico (BIA), ECMO, dispositivos de assistência ventricular — se disponíveis
- Suspender betabloqueador (agravaria a hipoperfusão)
- Buscar causa tratável urgente: SCA (cateterismo emergencial), valvopatia mecânica (cirurgia)
Perfil B: NÃO suspenda o betabloqueador (pode reduzir dose em 50% se necessário). Suspensão abrupta causa rebote adrenérgico → piora. Perfil C: SUSPENDA o betabloqueador (paciente precisa de suporte inotrópico). IC de novo: NÃO inicie betabloqueador na descompensação — aguarde estabilização e inicio em dose baixa antes da alta.
Paciente com hipoperfusão mas SEM congestão. Mais raro. Pode ser hipovolemia verdadeira (excesso de diurético, desidratação) ou pré-carga inadequada.
- Prova de volume: SF 0,9% 250mL em 15–30min → reavaliar (ausculta, jugular, PA, FC)
- Se melhorou: manter hidratação cautelosa + reduzir/suspender diurético
- Se não melhorou ou piorou congestão → reclassificar como Perfil C → inotrópico
- Qualquer ICD com necessidade de EV (diurético, vasodilatador, inotrópico)
- Perfil C (choque cardiogênico) → UTI/UCO
- EAP → UTI/UCO
- IC de novo (precisa investigação etiológica)
- Hipoxemia, arritmia, SCA como causa
- Piora da função renal (síndrome cardiorrenal)
- Diurese adequada e balanço hídrico negativo sustentado
- Sem ortopneia, sem esforço respiratório
- FC <100 em repouso, PAS estável (>90)
- Creatinina estável (ou melhorando)
- Transição para diurético VO há ≥24h sem piora
- Medicações otimizadas (IECA/BRA/ARNI + BB + espironolactona ± iSGLT2 + diurético de alça)
- Orientação sobre restrição hídrica, pesagem diária, sinais de alarme
As 4 classes de drogas que reduzem mortalidade na IC — os "4 pilares" — devem ser otimizadas antes da alta: IECA/BRA/ARNI + Betabloqueador + Antagonista mineralocorticoide (espironolactona) + iSGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina). Importante: iSGLT2 agora recomendados em TODA IC independente de LVEF (HFrEF, HFmrEF e HFpEF), per ESC 2023 Focused Update. Na internação, aproveite para iniciar ou titular o que falta. O iSGLT2 pode ser iniciado ainda na fase aguda (estudo EMPULSE).
EAP: 40–80mg EV em bolus.
Infusão contínua: 5–40mg/h (se bolus intermitente insuficiente)
Resistência diurética? Estratégias: (1) Aumentar dose de furosemida EV; (2) Trocar bolus por infusão contínua; (3) Associar hidroclorotiazida 25–50mg VO ou clortalidona 25mg (bloqueio sequencial do néfron — efeito sinérgico potente); (4) Associar espironolactona. Monitorar K⁺ e Na⁺ a cada 12–24h durante diurese forçada.
NTG: mais venodilatação que arteriodilatação. Ideal para congestão pulmonar e SCA. Sem risco de roubo coronariano. Nitroprussiato: vasodilatador arterial E venoso potente. Melhor para IC hipertensiva com RVP muito elevada. Risco: roubo coronariano (evitar se SCA) e acúmulo de cianeto em uso >48h ou dose >2mcg/kg/min. Na prática: comece com NTG, reserve nitroprussiato para refratários.
A dobutamina tem efeito atenuado em pacientes que estavam usando betabloqueador crônico (down-regulation de receptores beta). Pode ser necessário doses maiores (10–15mcg/kg/min) ou associar milrinona (inibidor de PDE3, que age independente do receptor beta). Se PAS muito baixa (<70–80): associe noradrenalina primeiro para garantir pressão de perfusão coronariana, depois inicie dobutamina.
O estudo SOAP II mostrou menor mortalidade com noradrenalina vs dopamina no choque cardiogênico (subgrupo). Noradrenalina é hoje o vasopressor de 1ª linha no choque cardiogênico. A dopamina em dose "renal" (2–5mcg/kg/min) não protege o rim — mito abandonado. Reserve dopamina apenas como alternativa se noradrenalina indisponível.
Sinais de intoxicação por cianeto: acidose lática refratária, taquicardia, confusão, convulsão. Monitorar lactato. Se suspeita: suspender imediatamente + Hidroxocobalamina (Cyanokit®) 5g EV em 15min (antídoto de escolha). Prevenir: não ultrapassar 2mcg/kg/min por tempo prolongado.
A milrinona é o inotrópico de escolha em pacientes em uso de betabloqueador (age via PDE3, independente do receptor beta — não tem antagonismo). Também causa vasodilatação ("inodilator"), o que a diferencia da dobutamina. Porém: causa mais hipotensão que dobutamina, não dar bolus, e cuidado em IRC (meia-vida prolongada de 6–12h vs ~2min da dobutamina).
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2021 (McDonagh TA et al., Eur Heart J 2021) + 2023 Focused Update (McDonagh TA et al., Eur Heart J 2023). | AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure, 2022 (atualização 2023). | SBC — Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2021 (atualização 2023). | EMPULSE Trial (empagliflozina na ICD): Voors AA et al., Nature Medicine 2022. | 3CPO Trial (VNI no EAP): Gray A et al., NEJM 2008. | SOAP II Trial (noradrenalina vs dopamina): De Backer D et al., NEJM 2010. | Stevenson Classification: Nohria A et al., JAMA 2005. | DOSE Trial (furosemida bolus vs infusão): Felker GM et al., NEJM 2011.
Crise hipertensiva é definida como PA ≥180/120 mmHg. A diferença fundamental entre urgência e emergência hipertensiva NÃO é o número absoluto da PA, mas a presença ou ausência de lesão aguda de órgão-alvo (LOA).
| Urgência Hipertensiva | Emergência Hipertensiva | |
|---|---|---|
| PA | ≥180/120 mmHg | Geralmente ≥180/120 (pode ser menor em eclâmpsia, dissecção) |
| LOA aguda | Ausente | Presente |
| Tratamento | VO — redução gradual em 24–48h | EV — redução controlada em minutos a horas (UTI) |
| Local | PS → alta com ajuste medicamentoso | UTI/UCO com monitorização contínua |
Um paciente com PA 220/130 assintomático, sem LOA, NÃO é emergência hipertensiva — é urgência (ou pseudocrise). Tratar com medicação VO e ajustar ambulatorialmente. Reduzir PA agressivamente com droga EV nesse cenário pode causar isquemia cerebral, coronariana ou renal por hipoperfusão. O oposto também vale: eclâmpsia com PA 160/100 É emergência — a LOA define a conduta, não o número.
Mudança terminológica: O termo "urgência hipertensiva" foi substituído por "hipertensão severa sem lesão aguda de órgão-alvo" (AHA/ACC 2025). Esses pacientes NÃO necessitam de redução rápida da PA nem de drogas EV — intensificar terapia oral e acompanhar ambulatorialmente.
BARKH — Avaliação rápida de lesão de órgão-alvo: Brain (cérebro), Arteries (aorta), Retina, Kidney (rins), Heart (coração). Se qualquer BARKH positivo → emergência hipertensiva → tratar com anti-hipertensivos EV.
| Órgão | LOA Aguda | Como Avaliar |
|---|---|---|
| Cérebro | AVCi, AVCh, encefalopatia hipertensiva, PRES | Exame neurológico (força, fala, nível consciência), TC crânio |
| Coração | SCA, EAP, dissecção de aorta | ECG, troponina, RX tórax, dor torácica, dispneia |
| Rins | IRA hipertensiva, hematúria, proteinúria | Creatinina, EAS, relação prot/creat |
| Vasos | Dissecção de aorta | Dor torácica lancinante + assimetria PA → angioTC |
| Olhos | Retinopatia hipertensiva aguda (hemorragias, exsudatos, papiledema) | Fundoscopia direta |
| Útero/Placenta | Pré-eclâmpsia grave / eclâmpsia / HELLP | Gestante com PA ≥160/110 + proteinúria + sintomas (cefaleia, epigastralgia, escotomas) |
A maior parte dos pacientes que chegam ao PS com "PA alta" NÃO tem crise hipertensiva verdadeira. São pseudocrises: PA elevada por dor, ansiedade, uso irregular de medicação, bexiga cheia, ou simplesmente um hipertenso mal-controlado. Nesses casos: trate a causa (analgésico, ansiolítico, esvaziamento vesical), observe 30–60min, reavalie PA, e ajuste tratamento ambulatorial. NÃO dê "Captopril SL" de rotina — isso não é tratamento baseado em evidência.
| Emergência | Meta de PA | Droga de Escolha | Observações |
|---|---|---|---|
| Encefalopatia Hipertensiva | Reduzir PAM 20–25% em 1h | Nitroprussiato EV ou Labetalol EV | Cefaleia, confusão, vômitos, papiledema. Excluir AVC antes (TC). Quadro reversível com controle da PA |
| AVCi (sem trombólise) | NÃO tratar se PA <220/120. Tratar se PA >220/120: reduzir ~15% nas primeiras 24h | Labetalol EV ou Nicardipina EV ou NTG EV | PA "alta" no AVC é mecanismo compensatório. Redução agressiva → piora isquemia. Evite nitroprussiato (aumenta PIC) |
| AVCi (para trombólise) | PA <185/110 antes e <180/105 por 24h após | Labetalol EV ou Nicardipina EV | Se PA não controla → contraindicação ao trombolítico |
| AVCh | PAS <140 mmHg na 1ª hora (INTERACT-2) | Labetalol EV ou Nicardipina EV ou NTG EV | Redução rápida é segura e reduz expansão do hematoma (INTERACT-2, ATACH-2). Evite nitroprussiato (aumenta PIC) |
| SCA (IAM/AI) com PA elevada | Reduzir PA gradualmente com alívio da isquemia | NTG EV + Betabloqueador (metoprolol) | O controle da isquemia (AAS, heparina, nitrato) geralmente controla a PA. Evite nitroprussiato (roubo coronariano) |
| EAP hipertensivo | Reduzir PAS 25% na 1ª hora | NTG EV (principal) + Furosemida + VNI | NTG é vasodilatadora venosa — redistribui volemia. NTG > Nitroprussiato neste cenário. VNI é mandatória |
| Dissecção de Aorta | PAS <120 + FC ≤60 bpm (ideal, ESC 2024) a ≤80 bpm (aceitável) o mais rápido possível | Esmolol EV (1ª linha) ou Labetalol EV. Depois: Nitroprussiato se necessário | BB PRIMEIRO, vasodilatador DEPOIS. Vasodilatador isolado → taquicardia reflexa → aumenta cisalhamento aórtico. Meta mais agressiva de todas as emergências |
| Pré-eclâmpsia grave / Eclâmpsia | PA <160/110 | Hidralazina EV (5mg bolus, repetir a cada 20min) ou Nifedipino 10mg VO. MgSO₄ obrigatório (prevenção/trat. convulsão) | Labetalol EV é alternativa. IECA/BRA CONTRAINDICADOS na gestação. Tratamento definitivo: PARTO |
| Feocromocitoma / Crise adrenérgica | Controle gradual com alfa-bloqueio | Fentolamina EV (2–5mg bolus) ou Nitroprussiato. NUNCA BB isolado (crise paradoxal) | Suspeitar se crises paroxísticas + cefaleia + sudorese + palpitação. BB só APÓS alfa-bloqueio adequado |
Na dissecção de aorta, a ordem é BB primeiro → vasodilatador depois. Se você der nitroprussiato ou NTG sem betabloqueador, a queda da PA causa taquicardia reflexa → aumenta a velocidade de ejeção (dP/dt) → propaga a dissecção. Esmolol EV é ideal (meia-vida curta, fácil de titular). Meta: FC <60 bpm (ideal) a ≤80 bpm (aceitável) + PAS 100–120 mmHg o mais rápido possível (ESC 2024).
PA ≥180/120 SEM lesão de órgão-alvo aguda. Paciente pode estar assintomático ou com queixas inespecíficas (cefaleia leve, ansiedade). Inclui a maioria dos atendimentos por "PA alta" no PS.
- Excluir LOA: exame neurológico, ausculta pulmonar, ECG, fundoscopia (se disponível), creatinina, EAS
- Identificar e tratar gatilhos: dor, ansiedade, bexiga cheia, uso irregular de medicação
- Ambiente calmo — reavaliar PA após 30–60min de repouso (PA pode cair espontaneamente)
- Se PA persistir ≥180/120 após repouso: medicação VO
- Observar por 2–4h — meta: PA <160/100 antes da alta (não precisa normalizar)
- Alta com: ajuste da medicação crônica + retorno ambulatorial em 7 dias + orientação sobre adesão
| Droga | Dose | Início | Quando Preferir |
|---|---|---|---|
| Captopril | 25–50mg VO (engolir, NÃO sublingual) | 15–30min | 1ª escolha geral. Evitar se K⁺ alto, IRC grave, gestação |
| Clonidina | 0,1–0,2mg VO; repetir 0,1mg/h (máx 0,6mg) | 30–60min | Boa opção se IECA contraindicado. Causa sonolência (pode ser útil em ansioso). Cuidado: rebote se parada abrupta |
| Anlodipino | 5–10mg VO | 1–2h | Boa opção para ajuste crônico na alta. Não é ideal para controle agudo (onset lento) |
| Nifedipino retard | 20mg VO | 20–30min | Usar formulação retard (OROS/retard). NUNCA usar nifedipino de ação rápida (cápsula mordida) — queda abrupta → isquemia |
Captopril sublingual NÃO tem absorção sublingual clinicamente relevante — o fármaco é absorvido pela mucosa gástrica após ser deglutido com a saliva. Estudos farmacocinéticos mostram biodisponibilidade igual à VO. Dizer "captopril sublingual" dá falsa sensação de urgência ao ato. Prescreva Captopril 25mg VO — é o mesmo efeito, sem o ritual desnecessário.
A principal causa de "crise hipertensiva" no PS brasileiro é não-adesão ao tratamento. Antes de acrescentar mais uma droga, pergunte: "O senhor está tomando os remédios certinho?", "Faltou algum?", "Acabou a receita?". Muitas vezes, retomar a medicação habitual resolve. Encaminhar para acompanhamento ambulatorial é mais importante que resolver a PA naquele momento.
- Qualquer LOA identificada (mesmo sutil)
- PA persistente ≥180/120 após 4–6h de tratamento VO
- Sintomas progressivos (piora de cefaleia, déficit neurológico novo, dispneia)
- Fundo de olho com papiledema, hemorragias ou exsudatos
- Creatinina em elevação
- Paciente sem condições de seguimento ambulatorial
Nitroprussiato de sódio e Nitroglicerina EV já foram descritos no Tema 4 (IC Descompensada). Consulte as prescrições detalhadas naquela seção. Abaixo, as prescrições específicas adicionais para crises hipertensivas.
Esmolol é o betabloqueador EV ideal para dissecção de aorta: meia-vida ultracurta (~9min), fácil de titular, para de agir rápido se houver hipotensão. Se não disponível (comum em UPAs): use metoprolol EV (5mg a cada 5min, máx 15mg) como alternativa, sabendo que a meia-vida é mais longa (~3–7h). Labetalol EV é outra alternativa excelente.
O labetalol é alfa E beta-bloqueador (proporção alfa:beta = 1:3 EV). É a droga de escolha para emergências neurológicas (AVCi para trombólise, AVCh): não aumenta PIC, início rápido (2–5min), boa previsibilidade. Problema no Brasil: disponibilidade limitada. Alternativa prática: metoprolol EV + nitroprussiato (se AVCh) ou NTG EV.
O captopril tem onset ~15–30min por VO e pico em ~60–90min. É a droga mais usada para urgência hipertensiva no Brasil por custo e disponibilidade. Lembre: a 1ª dose pode causar hipotensão em pacientes desidratados ou usando diurético em alta dose — comece com 25mg e observe. Se o paciente já usa IECA/BRA, provavelmente a medicação precisa de ajuste, não de uma dose extra de captopril.
Se o paciente usa clonidina cronicamente e parou de tomar: a PA pode subir acima do basal por rebote adrenérgico. Tratamento: reintroduzir a clonidina (não trocar por outra droga). Se crise grave por rebote: labetalol EV ou fentolamina EV. Ao prescrever clonidina na urgência, lembre que o paciente precisa ter acompanhamento para desmame adequado se for retirada.
Hidralazina EV é a droga clássica da pré-eclâmpsia grave / eclâmpsia no Brasil: amplamente disponível, segura na gestação, experiência de décadas. Porém: onset imprevisível (10–30min), meia-vida longa, risco de hipotensão tardia e taquicardia reflexa. Alternativa cada vez mais usada na prática: nifedipino retard 20mg VO (onset ~20min, mais previsível, sem acesso venoso necessário). Ambas são aceitas pelas diretrizes.
ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, 2023. | AHA/ACC Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults | 2017 → AHA/ACC 2025 Guideline (Circulation 2025). Terminologia atualizada. BARKH. PREVENT risk equations. | SBC — 8ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2020. | SBC — Diretriz de Emergências Hipertensivas, 2019. | INTERACT-2 Trial (PA no AVCh): Anderson CS et al., NEJM 2013. | ATACH-2 Trial: Qureshi AI et al., NEJM 2016. | AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, 2022. | ACOG — Hypertensive Disorders of Pregnancy, Practice Bulletin 2020 (atualização 2023). | Captopril sublingual (mito): Martin JFV et al., Arq Bras Cardiol 2008.
O cenário clássico: paciente anticoagulado chega com sangramento ativo (TGI, intracraniano, retroperitoneal, pós-operatório) ou precisa de cirurgia/procedimento de urgência. A decisão central: reverter ou não reverter o anticoagulante, e com o quê.
- ABCDE + MOV — estabilidade hemodinâmica, sinais de choque hemorrágico
- Identificar o anticoagulante: qual droga, dose, última tomada (crucial para escolha do reversor)
- Classificar gravidade do sangramento: leve, moderado ou grave/com risco de vida
- Exames: hemograma, coagulograma (TAP/INR, TTPa, fibrinogênio), função renal, tipagem + reserva de hemácias
- Localizar e tratar a fonte: EDA, colonoscopia, TC, arteriografia — conforme indicação
- Reposição volêmica e hemoderivados: conforme protocolo de transfusão maciça se necessário
| Gravidade | Características | Conduta Anticoagulante |
|---|---|---|
| Leve | Sangramento menor (epistaxe controlável, equimoses, hematúria microscópica). Sem repercussão hemodinâmica | Suspender anticoagulante temporariamente. Compressão local. Reavaliação ambulatorial |
| Moderado | Queda de Hb >2g/dL, necessidade de transfusão 1–2 CH, hematúria macroscópica com coágulos, melena/hematoquezia com estabilidade hemodinâmica | Suspender anticoagulante. Suporte transfusional. Considerar reversão parcial conforme contexto |
| Grave / Risco de vida | Hemorragia intracraniana, sangramento com choque, queda >5g/dL de Hb, necessidade de >2 CH, sangramento em sítio crítico (retroperitoneal, intraocular, intra-articular, pericárdico) | Reversão completa IMEDIATA + suporte + hemoderivados + tratar fonte |
Qual anticoagulante? Qual a dose? Quando foi a última tomada? Tem função renal normal? (Dabigatrana é excretada 80% renal — meia-vida muito prolongada em IRC). Essas informações mudam completamente a conduta.
A varfarina inibe os fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X). Monitorizada pelo INR. A reversão depende do INR e da gravidade do sangramento.
| Cenário | INR | Conduta |
|---|---|---|
| INR elevado sem sangramento | 3,0–4,5 | Reduzir dose ou suspender 1 dose. Rechecar em 1–2 dias |
| INR elevado sem sangramento | 4,5–10 | Suspender varfarina. Vitamina K 1–2,5mg VO (se alto risco de sangramento) |
| INR >10 sem sangramento | >10 | Suspender varfarina + Vitamina K 2,5–5mg VO. Rechecar em 24h |
| Sangramento grave / risco de vida | Qualquer | CCP 4 fatores (25–50 UI/kg EV) + Vitamina K 10mg EV lento (em 30min). Se CCP indisponível: PFC 15–20mL/kg |
| Cirurgia urgente (<6h) | Qualquer elevado | CCP 4 fatores + Vitamina K 10mg EV. Rechecar INR 15–30min após CCP |
CCP 4 fatores (Beriplex®, Octaplex®) é muito superior ao PFC para reversão de varfarina: age em minutos (vs horas do PFC), volume muito menor (50–100mL vs 800–1.200mL de PFC), sem risco de sobrecarga volêmica, sem necessidade de tipagem/compatibilidade. Porém: custo alto e disponibilidade limitada em muitas UPAs. Se não tiver CCP: PFC 15–20mL/kg + Vitamina K — é o que tem para o momento.
VO: onset 6–10h. Usar quando não há urgência (INR alto sem sangramento). EV: onset 1–2h (mas efeito pleno em 6–8h). Usar quando há sangramento grave — SEMPRE associar CCP/PFC (Vitamina K sozinha é lenta). IM: EVITAR (absorção errática + risco de hematoma em anticoagulado). SC: absorção imprevisível — evitar.
Os DOACs (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, edoxabana) têm meia-vida curta (8–17h com função renal normal). Em muitos sangramentos leves/moderados, a suspensão e o suporte são suficientes. A reversão ativa é necessária em sangramentos graves ou cirurgias de urgência.
| DOAC | Mecanismo | Meia-vida | Reversor Específico | Alternativa |
|---|---|---|---|---|
| Dabigatrana (Pradaxa®) | Anti-trombina (IIa) direto | 12–17h (até 28h se ClCr <30) | Idarucizumabe (Praxbind®) 5g EV | CCP 4 fatores 50 UI/kg. Diálise (remove ~60%) |
| Rivaroxabana (Xarelto®) | Anti-Xa direto | 5–13h | Andexanet alfa (Ondexxya®) — sem registro ANVISA; disponível apenas via importação excepcional | CCP 4 fatores 50 UI/kg (evidência limitada mas melhor opção disponível) |
| Apixabana (Eliquis®) | Anti-Xa direto | 8–15h | Andexanet alfa* | CCP 4 fatores 50 UI/kg |
| Edoxabana (Lixiana®) | Anti-Xa direto | 10–14h | Andexanet alfa* (off-label) | CCP 4 fatores 50 UI/kg |
* Andexanet alfa (Ondexxya®) não possui registro ANVISA até a data de elaboração deste guia — disponível apenas via importação excepcional. Na prática brasileira, CCP 4 fatores é a alternativa recomendada.
Os testes de coagulação convencionais (TAP/INR, TTPa) NÃO são confiáveis para monitorar DOACs. Um INR normal NÃO exclui efeito de rivaroxabana. Um TTPa normal NÃO exclui efeito de dabigatrana (pode estar normal em até 50% dos casos). Testes específicos: tempo de trombina diluído (dTT) ou tempo de ecarina (ECT) para dabigatrana; anti-Xa calibrado para rivaroxabana/apixabana. Na emergência: se não tem teste específico, trate baseado na história (droga, dose, última tomada, função renal).
- Suspender o DOAC
- Carvão ativado 50g VO se última dose <2h (para rivaroxabana e apixabana) ou <4h (dabigatrana) — reduz absorção
- Ácido Tranexâmico 1g EV em 10min (antifibrinolítico — adjuvante)
- Reversor específico se disponível: Idarucizumabe para dabigatrana; Andexanet alfa para anti-Xa
- Se reversor indisponível: CCP 4 fatores 50 UI/kg EV. Se CCP indisponível: CCP ativado (FEIBA®) 50 UI/kg
- Hemoderivados conforme necessidade: CH, plaquetas (se <50.000), crioprecipitado (se fibrinogênio <150)
- Dabigatrana em IRC grave: considerar hemodiálise (remove ~60% em 4h) — porém logisticamente difícil em emergência
Na realidade do PS brasileiro: Idarucizumabe (Praxbind®) geralmente disponível apenas em hospitais terciários. Andexanet alfa tem disponibilidade ainda mais limitada. Na maioria dos cenários, a reversão de DOACs será feita com CCP 4 fatores (se disponível) ou suporte + esperar a meia-vida da droga. Conheça o que seu serviço tem disponível ANTES da emergência acontecer.
| Heparina | Reversor | Dose | Observações |
|---|---|---|---|
| HNF (Heparina Não-Fracionada) | Protamina | 1mg para cada 100 UI de HNF administrada nas últimas 2–3h. EV lento (em 10min). Máx 50mg por dose. | Neutralização completa (~100%). Meia-vida da HNF: ~60–90min (pode não precisar reverter se parou há >3–4h) |
| Enoxaparina | Protamina | 1mg para cada 1mg de enoxaparina (se <8h da dose). Se >8h: 0,5mg para cada 1mg. Máx 50mg. | Neutraliza ~60% do efeito anti-Xa (menos eficaz que para HNF). Se sangramento persiste: repetir 0,5mg/mg |
| Fondaparinux | Sem reversor específico | — | Protamina NÃO funciona. Considerar CCP ativado (FEIBA®) ou rFVIIa. Meia-vida longa (17–21h) — suporte. |
A protamina pode causar hipotensão, bradicardia e reação anafilactoide — especialmente se infundida rápido. Risco aumentado em: alergia a peixe (protamina é derivada de esperma de salmão), uso prévio de insulina NPH (contém protamina), vasectomizados. Infundir em 10 minutos mínimo. Ter adrenalina preparada.
Vitamina K EV demora 6–8h para normalizar INR (precisa que o fígado sintetize novos fatores). No sangramento grave: dê Vitamina K E CCP/PFC simultaneamente. O CCP fornece fatores prontos (efeito imediato), a Vitamina K garante produção sustentada (previne rebote de INR). Se deu apenas CCP sem Vit K, o INR vai subir novamente em 12–24h.
CCP 4 fatores: volume ~50–100mL, onset <15min, não precisa tipagem, contém fatores concentrados. PFC: volume 800–1.200mL (15–20mL/kg), onset ~30–60min, precisa tipagem ABO, risco de TRALI e sobrecarga. CCP é vastamente superior. PFC só quando CCP absolutamente indisponível.
O idarucizumabe reverte completamente o efeito da dabigatrana em <5 minutos (estudo RE-VERSE AD). É um anticorpo monoclonal que se liga à dabigatrana com afinidade 350× maior que a trombina. Após a reversão, a anticoagulação pode ser reiniciada com qualquer anticoagulante em 24h. Problema prático: custo elevado (~R$ 10.000–15.000 por dose) e estoque limitado.
O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico barato e amplamente disponível. Pode ser usado como adjuvante em qualquer sangramento grave, independente do anticoagulante em uso. No trauma: administrar nas primeiras 3h do evento (CRASH-2 — após 3h, pode aumentar mortalidade). Também útil em: epistaxe (tópico embebido em algodão), menorragia (VO), sangramento pós-extração dentária (enxágue local).
A protamina em excesso tem atividade anticoagulante própria. Dose EXATA é importante. Calcule cuidadosamente a dose de heparina recebida. Se parou HNF há mais de 3h: a dose de protamina deve ser proporcionalmente menor (metade ou menos). Para enoxaparina: a neutralização é parcial (~60% do anti-Xa) — se sangramento persistir, considere CCP ou FEIBA® como adjuvante.
AHA/ACC/HRS 2023 Update: Management of Patients on Antithrombotic Therapy with Active Bleeding or Requiring Surgery. | ESC Practical Guide on NOACs | 2021 → atualização 2024. | SBC — Diretriz Brasileira de Anticoagulação, 2019. | RE-VERSE AD Trial (idarucizumabe): Pollack CV et al., NEJM 2017. | ANNEXA-4 Trial (andexanet alfa): Connolly SJ et al., NEJM 2019. | CRASH-2 Trial (ácido tranexâmico): Shakur H et al., Lancet 2010. | ISTH Guidelines on Reversal of DOACs, 2022. | Tomaselli GF et al., 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants.
A PCR é o cenário de máxima urgência. A sobrevida depende diretamente da qualidade da RCP e do tempo até a desfibrilação (em ritmos chocáveis). O algoritmo ACLS (AHA 2025) é a base da conduta.
Principais mudanças: Cadeia de sobrevivência agora unificada (6 elos). Acesso IV é preferencial sobre IO — IO apenas se IV não puder ser obtido rapidamente. Compressões: 100–120/min, profundidade 5–6cm (max 6cm / 2.4"). Epinefrina 1mg a cada 3–5min mantida. Amiodarona/lidocaína mantidos para FV/TV refratários sem distinção clara de superioridade entre eles.
- RCP de alta qualidade — compressões fortes (5–6cm), rápidas (100–120/min), com retorno total do tórax, mínima interrupção
- Desfibrilação precoce — em FV/TV sem pulso, cada minuto sem choque reduz sobrevida em ~10%
- Tratar causas reversíveis — os 5H e 5T
| Parâmetro | Meta |
|---|---|
| Frequência das compressões | 100–120 por minuto |
| Profundidade | 5–6 cm (adultos). Não exceder 6cm |
| Retorno do tórax | Permitir retorno completo entre compressões (não apoiar sobre o tórax) |
| Relação compressão:ventilação | 30:2 (sem via aérea avançada). Contínua + 1 ventilação a cada 6s (com tubo/supraglótico) |
| Fração de compressão torácica | >80% do tempo (minimizar interrupções — máx 10s para checar ritmo) |
| Rodízio | Trocar compressor a cada 2 minutos (fadiga reduz qualidade) |
| Capnografia (EtCO₂) | Manter EtCO₂ >10 mmHg (indica RCP eficaz). Se >40 → considerar RCE |
São os ritmos com melhor prognóstico na PCR: sobrevida de 25–40% com tratamento adequado. O fator determinante é a desfibrilação precoce.
| Ciclo | Ação | Medicação |
|---|---|---|
| 1° | Choque 200J (bifásico) → RCP 2min | Obter acesso EV/IO |
| 2° | Checar ritmo → se ainda FV/TV: Choque 200J → RCP 2min | Adrenalina 1mg EV/IO |
| 3° | Checar ritmo → se FV/TV: Choque 200J → RCP 2min | Amiodarona 300mg EV bolus |
| 4° | Checar → Choque → RCP 2min | Adrenalina 1mg EV (repetir a cada 3–5min) |
| 5° | Checar → Choque → RCP 2min | Amiodarona 150mg EV (2ª dose — última) |
| 6° em diante | Continuar ciclos: choque + RCP + adrenalina a cada 3–5min | Adrenalina apenas. Sem mais amiodarona |
Na FV/TV sem pulso, a adrenalina entra após o 2° choque, durante o 2° ciclo de RCP. Não atrase o 1° choque para pegar acesso venoso ou preparar drogas. Choque primeiro, droga depois. A amiodarona entra no 3° ciclo (após o 3° choque sem resposta). A lidocaína 1–1,5mg/kg é alternativa à amiodarona (mesma eficácia — estudo ALPS).
Bifásico: 200J (ou dose máxima do aparelho). Monofásico: 360J. Pás anterolateral (padrão) ou anteroposterior (pode ser superior em obesos e em PCR prolongada). Maximizar contato (gel/pás adesivas). Evitar sobre marca-passo/CDI — afastar ≥8cm. Choques empilhados (sem RCP entre eles) NÃO são recomendados — sempre fazer RCP entre choques.
- Reavaliar qualidade da RCP: profundidade, frequência, retorno, fração de compressão
- Trocar posição das pás: anteroposterior
- Aumentar energia se disponível (dose escalonada em alguns aparelhos)
- Dupla desfibrilação sequencial (com 2 desfibriladores): considerar em FV refratária (evidência limitada, mas cada vez mais usada)
- Tratar 5H e 5T — FV refratária frequentemente tem causa não tratada
- Lidocaína 1–1,5mg/kg EV se não usou amiodarona (ou como alternativa se amiodarona falhou)
- Considerar ECPR (ECMO na PCR) se disponível em centros terciários
Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) e assistolia têm pior prognóstico que FV/TV (sobrevida ~10–15%). A chave é identificar e tratar a causa reversível. Sem causa tratável, a RCP isolada raramente reverte esses ritmos.
O monitor mostra algum ritmo organizado (pode parecer sinusal) mas NÃO há pulso palpável. O coração tem atividade elétrica mas não gera débito mecânico eficaz.
| Causa (5H/5T) | Como Identificar na PCR | Tratamento Imediato |
|---|---|---|
| Hipovolemia | Trauma, sangramento visível, veias colabadas | SF 0,9% em bolus + hemoderivados + controle de sangramento |
| Hipóxia | Cianose, via aérea comprometida, afogamento | Intubação + ventilação com O₂ 100% |
| Hipotermia | Exposição ao frio, temperatura axilar/esofágica baixa | Reaquecimento ativo (fluidos aquecidos, lavagem peritoneal) |
| Hipercalemia | IRC, diálise, ECG com onda T apiculada/QRS largo | Gluconato de Cálcio 10% 10–20mL EV + Bicarbonato + Insulina+Glicose |
| H⁺ (Acidose) | DM, IRC, intoxicação (metanol, etilenoglicol) | Bicarbonato de sódio 8,4% 1mEq/kg EV (se pH <7,1 ou hipercalemia) |
| TEP maciço | TVP conhecida, imobilização, gravidez, dispneia prévia | Fibrinolítico na PCR: Alteplase 50mg EV bolus (ou Tenecteplase). RCP por mais 60–90min após. Segunda dose de 50 mg NÃO recomendada rotineiramente (off-label — sem endosso AHA/ESC) |
| IAM | Dor torácica prévia, alterações ECG, fatores de risco | ICP de resgate pós-RCE. Considerar ECPR |
| Pneumotórax hipertensivo | MV unilateral abolido, desvio traqueal, enfisema SC, trauma | Descompressão imediata: punção 2° EIC linha hemiclavicular com jelco 14G (ou 5° EIC linha axilar anterior) → drenagem torácica |
| Tamponamento | Jugular túrgida (difícil ver na PCR), POCUS (derrame) | Pericardiocentese de urgência (guiada por USG se possível) |
| Tóxicos | História de ingesta, pupilas, odor, contexto | Antídoto específico + medidas de suporte. Naloxone, flumazenil, gluconato de cálcio, emulsão lipídica (intox por anestésico local) |
Ausência completa de atividade elétrica. NÃO desfibrilar assistolia. Confirmar: checar cabos, ganho do monitor, 2 derivações diferentes. Se dúvida entre assistolia e FV fina: tratar como assistolia (FV fina não responde a choque).
Não há regra absoluta, mas considere encerrar se: assistolia/AESP por >20 minutos sem causa reversível identificada, EtCO₂ persistente <10 mmHg após 20min de RCP de boa qualidade, nenhuma atividade elétrica organizada. A decisão de parar é do líder da equipe e deve considerar causa, circunstâncias e tempo de RCP. Registrar horário e comunicar à família.
POCUS na PCR (protocolo CASA — Cardiac Arrest Sonographic Assessment): durante a checagem de ritmo (pausa de 10s), faça POCUS subcostal. Identifica: tamponamento, hipovolemia (VCI vazia), disfunção VD grave (TEP), pneumotórax. Não deve atrasar compressões — faça apenas na pausa planejada de checagem de ritmo.
Após o retorno da circulação espontânea (RCE), o paciente entra em uma fase crítica com alta mortalidade. Os cuidados pós-PCR são determinantes para desfecho neurológico e sobrevida.
| Parâmetro | Meta | Como Atingir |
|---|---|---|
| Via aérea | Intubação + ventilação mecânica | Confirmar posição do tubo (capnografia contínua). FiO₂ titulada |
| SpO₂ | 94–98% | Evitar hiperóxia (FiO₂ 100% → titular para menor FiO₂ que mantenha SpO₂ >94%) |
| PaCO₂ | 35–45 mmHg | Evitar hipo e hipercapnia. Normoventilação |
| PA | PAS >90 ou PAM ≥65 | Volume + vasopressor (noradrenalina). Evitar hipotensão — lesão neurológica secundária |
| Temperatura | Controle direcionado de temperatura (TTM): manter ≤37,5°C por 24h (ou hipotermia terapêutica 32–36°C) | Dispositivos de resfriamento, SF gelado não é recomendado em bolus EV pré-hospitalar (Kim et al., JAMA 2014) |
| Glicemia | 140–180 mg/dL | Evitar hipo e hiperglicemia. Insulina regular se necessário |
| Convulsão | Tratar agressivamente | EEG contínuo se disponível. Levetiracetam ou valproato |
| Coronariografia | Imediata se supra ST; precoce se alta suspeita de SCA | Cate emergencial se IAMCSST. Se sem causa óbvia: considerar cate precoce |
O estudo TTM2 (2021) mostrou que hipotermia a 33°C NÃO é superior a normotermia (≤37,5°C). A recomendação atual (AHA 2025, ILCOR 2025): prevenir febre ativamente (manter ≤37,5°C por pelo menos 24h) em todos os pacientes comatosos pós-PCR. Hipotermia moderada (32–34°C) permanece como opção, especialmente se ritmo inicial FV/TV.
Após o RCE, o paciente frequentemente desenvolve síndrome pós-PCR: disfunção miocárdica (stunning — pode precisar de inotrópico transitório), lesão cerebral anóxica, resposta inflamatória sistêmica (símile de sepse), e disfunção orgânica múltipla. Trate como um paciente de UTI de alta complexidade. A causa da PCR deve ser identificada e tratada (cate se SCA, TC de crânio se AVCh, angioTC se TEP, etc.).
Na FV/TV sem pulso: choque primeiro, adrenalina depois (a partir do 2° ciclo). Na AESP/Assistolia: adrenalina o mais precoce possível — cada minuto de atraso piora o desfecho (estudo PARAMEDIC2). Prepare as seringas de adrenalina ANTES que a PCR comece (kit de emergência). Via IO (tibial ou umeral) é tão eficaz quanto EV — use se não conseguir acesso venoso em 60–90s.
O estudo ALPS (2016) mostrou que amiodarona e lidocaína têm eficácia similar na FV/TV refratária. Ambas são aceitáveis pelo ACLS. A lidocaína pode ser opção se amiodarona indisponível: 1–1,5mg/kg EV (1ª dose) → 0,5–0,75mg/kg a cada 5–10min (máx 3mg/kg).
A acidose da PCR é predominantemente respiratória (acúmulo de CO₂). O tratamento é ventilação eficaz + RCP de qualidade, não bicarbonato. O bicarbonato gera CO₂, que piora a acidose intracelular. Use apenas nas indicações específicas acima. Dar bicarbonato de rotina pode piorar o desfecho.
O cálcio na hipercalemia estabiliza a membrana miocárdica (não baixa o potássio). Efeito em ~1–3min, duração ~30–60min. Para realmente baixar o K⁺: insulina regular 10UI + glicose 50% 50mL EV (onset ~15min), beta2-agonista inalatório (salbutamol 10–20 gotas nebulizado), e resina de troca (Sorcal® — efeito em horas). Na emergência: cálcio + insulina/glicose é o combo mais eficaz.
AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care | Panchal AR et al., Circulation | 2020 → AHA 2025 CPR/ECC Guidelines (atualização completa). | AHA 2025 Guidelines: cadeia de sobrevivência unificada, acesso IV preferencial sobre IO, compressões max 2.4 polegadas. | ILCOR CoSTR (Consensus on Science and Treatment Recommendations), 2023. | SBC — Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência, 2019. | TTM2 Trial (temperatura pós-PCR): Dankiewicz J et al., NEJM 2021. | PARAMEDIC2 Trial (adrenalina na PCR): Perkins GD et al., NEJM 2018. | ALPS Trial (amiodarona vs lidocaína): Kudenchuk PJ et al., NEJM 2016. | Protocolo CASA (POCUS na PCR): Defined by multiple observational studies.
Abordagem Sindrômica
Cenário típico no PS
Paciente trazido após "desmaio" — frequentemente já está acordado, lúcido, normotenso. O desafio não é reanimar, mas estratificar risco: quem vai pra casa e quem precisa ficar.
Perguntas-chave na anamnese (os "5 Ps")
1. Posição — Em pé, sentado, deitado? (Deitado → pensar em cardíaca)
2. Provocação — Exercício, emoção, tosse, micção, rotação cervical, ortostase prolongada?
3. Pródromos — Náusea, sudorese, visão turva (vasovagal) vs. sem pródromos (cardíaca)?
4. Palpitações — Antes do evento? (Arritmia)
5. Passado — Cardiopatia estrutural? Síncope prévia? Morte súbita familiar?
Fluxograma de Avaliação
Diagnósticos Diferenciais
A. Síncope Reflexa (Neuromediada) — ~60% dos casos
Vasovagal: a mais comum. Pródromos típicos (náusea, sudorese, visão turva), gatilho emocional ou ortostático. Geralmente benigna, prognóstico excelente.
Situacional: pós-miccional, pós-tosse (ictus tussis), pós-deglutição, pós-exercício.
Hipersensibilidade do seio carotídeo: homens >60 anos, ao barbear ou girar pescoço. Pausa >3 s ou queda de PAS >50 mmHg na massagem do seio carotídeo (fazer apenas com monitorização e acesso venoso).
B. Síncope por Hipotensão Ortostática — ~15%
Clássica: queda de PAS ≥20 mmHg ou PAD ≥10 mmHg em 3 min de ortostase. Causas: desidratação, medicamentos (anti-hipertensivos, diuréticos, antidepressivos tricíclicos, alfa-bloqueadores), neuropatia autonômica (diabetes, Parkinson, amiloidose).
Inicial: queda nos primeiros 15 s (medir PA com equipamento beat-to-beat).
C. Síncope Cardíaca — ~15-20%
Arrítmica (mais comum): bradiarritmias (BAV avançado, doença do nó sinusal), taquiarritmias (TV, TV polimórfica, torsades), disfunção de dispositivo (MP/CDI).
Estrutural: estenose aórtica grave, CMHO, mixoma atrial, TEP maciço, dissecção de aorta, tamponamento, hipertensão pulmonar grave.
D. Não-síncope (PTC não sincopal)
Epilepsia (confusão pós-ictal prolongada, movimentos clônicos rítmicos >30 s), AIT vertebrobasilar (raro causar PTC isolada), hipoglicemia, intoxicação, psicogênica (pseudossíncope — duração prolongada, olhos fechados com resistência à abertura, sem alteração hemodinâmica).
Estratificação de Risco
Canadian Syncope Risk Score (CSRS) — validado para PS
Aplicar em pacientes com síncope e avaliação inicial sem causa definida:
Predisposição vasovagal: −1
Doença cardíaca na história ou ECG anormal: +1 cada
Troponina elevada (acima do percentil 99): +2
PAS <90 ou >180 mmHg no PS: +2
Diagnóstico de síncope vasovagal no PS: −2
Risco de evento adverso grave em 30 dias:
≤ −2: muito baixo (~1%)
−1: baixo (~3%)
0 a 1: médio (~5-8%)
2 a 3: alto (~12-15%)
≥ 4: muito alto (~25%+)
Critérios de internação (ESC 2018 / SBC)
Internar se qualquer um presente:
— ECG anormal sugestivo de arritmia (BAV 2°/3°, bloqueio bifascicular, QTc >500 ms, padrão de Brugada, pré-excitação, TV não sustentada)
— Síncope durante exercício
— Síncope em decúbito
— Palpitações precedendo síncope
— Cardiopatia estrutural grave conhecida (FE <35%, EAo grave, CMHO)
— Anemia significativa (Hb <9)
— Distúrbio eletrolítico grave
— Trauma significativo decorrente da síncope
— História familiar de morte súbita <50 anos
— Dispositivo cardíaco (MP/CDI) com suspeita de disfunção
— PAS persistente <90 mmHg
Manejo no PS
Avaliação inicial obrigatória (todos os pacientes)
— ECG de 12 derivações (obrigatório em 100% dos casos)
— Monitorização cardíaca contínua se suspeita de arritmia
— PA em decúbito e ortostase (teste formal)
— Glicemia capilar
— Hemograma (excluir anemia)
— Eletrólitos (K, Na, Mg, Ca) se suspeita clínica
— Troponina se suspeita de SCA concomitante
— BNP/NT-proBNP se suspeita de IC
Manejo conforme etiologia
Vasovagal no PS: Repouso, hidratação EV se desidratado, orientação sobre manobras de contrapressão isométrica (cruzar pernas e contrair, handgrip). Não há indicação de medicação de rotina no PS para vasovagal. Evitar atropina para vasovagal simples (uso apenas se bradicardia sintomática sustentada).
Hipotensão ortostática: Hidratação EV (SF 0,9% 500-1000 mL se desidratação), revisar e ajustar/suspender medicamentos causadores (diuréticos, anti-hipertensivos, alfa-bloqueadores), meias elásticas, orientar levantar-se gradualmente. Se grave e refratária: fludrocortisona ou midodrina (iniciar ambulatorialmente).
Bradicardia sintomática (BAV avançado, pausa sinusal): Atropina 1 mg EV (ver prescrição abaixo). Se refratária: marcapasso transcutâneo provisório. Contato com cardiologia/eletrofisiologia para avaliação de MP definitivo.
Taquiarritmia identificada: Tratar conforme Tema 3 (Arritmias). TV sustentada → cardioversão. TSV → manobras vagais → adenosina.
Suspeita de causa estrutural: Ecocardiograma (preferencialmente nas primeiras 24h se internado). Se estenose aórtica grave → evitar vasodilatadores, manter volume.
Prescrições
Atropina — Bradicardia Sintomática
| Indicação | Bradicardia sintomática com hipotensão ou síncope (BAV de 2° grau tipo I, pausa sinusal). Primeira linha no PS enquanto aguarda marcapasso. |
|---|---|
| Medicamento | Sulfato de Atropina |
| Apresentação | Ampola 0,25 mg/mL (1 mL) ou 0,5 mg/mL (1 mL) |
| Dose | 1 mg EV em bolus (AHA 2025). Repetir a cada 3-5 min se necessário. Dose máxima: 3 mg. Doses <0,5 mg podem causar bradicardia paradoxal. |
| Diluição / Preparo | Pode ser feita pura (sem diluir) EV em bolus rápido. Se ampola de 0,25 mg/mL, usar 2 mL por dose. |
| Via / Velocidade | EV em bolus rápido. Não fazer lento (ineficaz e pode piorar bradicardia paradoxalmente em doses <0,5 mg). |
| Efeitos adversos | Taquicardia sinusal, boca seca, retenção urinária, midríase, agitação. Em idosos: confusão mental, retenção urinária aguda. |
| Ajuste renal | Sem ajuste necessário em dose de emergência. |
| Interações | Efeito anticolinérgico aditivo com anti-histamínicos, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos. Pode antagonizar efeito de betabloqueadores (desejável neste contexto). |
| Marca referência BR | Atropina genérica (diversas — Hypofarma, Isofarma). Não há marca de referência única. |
| Pérola clínica | Doses <0,5 mg podem causar bradicardia paradoxal por estimulação vagal central. Dose inicial recomendada: 1 mg (AHA 2025). Sempre usar ≥0,5 mg por dose. Ineficaz em BAV de 2° tipo II e BAV total (infranodais) — nesses casos, ir direto para marcapasso transcutâneo. |
Marcapasso Transcutâneo Provisório
| Indicação | Bradicardia instável refratária a atropina (BAV 2° tipo II, BAVT, bradicardia com choque). Ponte para marcapasso transvenoso. |
|---|---|
| Medicamento | Não é fármaco — é dispositivo. Incluído aqui por ser conduta de emergência no contexto de síncope por bradicardia. |
| Apresentação | Desfibrilador com função de marca-passo externo (ex.: Zoll, Physio-Control/Lifepak). Eletrodos adesivos. |
| Dose | Frequência: iniciar com 60-80 bpm. Corrente: iniciar com 0 mA e aumentar gradualmente até captura (geralmente 50-100 mA). Usar a menor corrente com captura consistente + margem de 10%. |
| Diluição / Preparo | Posicionar eletrodos: anteroposterior (esterno e dorso) é preferível. Conectar ao desfibrilador no modo "Pacer". Garantir bom contato (pele seca, sem excesso de pelos). |
| Via / Velocidade | Transcutâneo. Verificar captura mecânica (pulso palpável com cada spike) — captura elétrica no monitor não garante débito. |
| Efeitos adversos | Dor significativa (contrações musculares torácicas), queimaduras cutâneas (uso prolongado), falha de captura, inibição por artefato. |
| Ajuste renal | Não aplicável. |
| Interações | Evitar posicionar eletrodo sobre gerador de MP/CDI implantado. Sedação/analgesia recomendada se paciente consciente (midazolam 1-2 mg + fentanil 25-50 mcg EV). |
| Marca referência BR | Zoll M2, Lifepak 20e (equipamentos de desfibrilação com função pacer presentes em PS de referência). |
| Pérola clínica | Sempre verificar pulso mecânico — o monitor pode mostrar complexos de captura, mas sem débito cardíaco efetivo (dissociação eletromecânica). Se consciente, sedar antes: dor é intensa e causa movimentação que dificulta captura. |
Hidratação Venosa — Hipotensão Ortostática
| Indicação | Síncope por hipotensão ortostática com sinais de desidratação. Também usado como suporte em síncope vasovagal com hipotensão persistente no PS. |
|---|---|
| Medicamento | Soro Fisiológico 0,9% (NaCl 0,9%) |
| Apresentação | Bolsa 250 mL, 500 mL ou 1000 mL |
| Dose | 500-1000 mL em infusão rápida (30-60 min) se desidratação. Reavaliar clínica e PA ortostática após. Máximo guiado por clínica — se IC conhecida, volume cauteloso (250 mL com reavaliação). |
| Diluição / Preparo | Infusão direta da bolsa. Sem diluição adicional. |
| Via / Velocidade | EV periférico. 500 mL em 30-60 min (ou mais rápido se choque hipovolêmico). Se IC: 250 mL em 60 min com ausculta pulmonar seriada. |
| Efeitos adversos | Hipervolemia, congestão pulmonar (em IC), hipernatremia (raro com dose única), edema periférico. |
| Ajuste renal | Usar com cautela em DRC estágio 4-5 (TFG <30) — risco de hipervolemia. Monitorar débito urinário. |
| Interações | Cuidado ao associar com drogas nefrotóxicas. Ajustar se uso concomitante de diuréticos (pode ser necessário suspender o diurético). |
| Marca referência BR | SF 0,9% — Baxter, Fresenius Kabi, Eurofarma, Halex Istar (genérico institucional). |
| Pérola clínica | Após hidratação, repetir PA ortostática em 1h. Se normalizar e paciente sem red flags → alta com orientação de hidratação oral (2-2,5 L/dia), aumento de ingesta de sal (se não hipertenso), e meias elásticas de compressão 20-30 mmHg. |
Midodrina — Hipotensão Ortostática Refratária
| Indicação | Hipotensão ortostática sintomática refratária a medidas não farmacológicas. Início no PS raramente necessário — prescrição para seguimento ambulatorial. Útil em neuropatia autonômica. |
|---|---|
| Medicamento | Cloridrato de Midodrina |
| Apresentação | Comprimidos de 2,5 mg e 5 mg |
| Dose | Iniciar 2,5 mg VO 2-3x/dia (manhã, almoço, e no máximo até 16h). Titular até 10 mg 3x/dia conforme resposta e tolerância. Não administrar à noite — risco de hipertensão supina. |
| Diluição / Preparo | Via oral, sem diluição. Tomar com água. |
| Via / Velocidade | VO. Início de ação: ~1 hora. Pico: 1-2 horas. Duração: ~4 horas. Por isso, última dose até 16h. |
| Efeitos adversos | Hipertensão supina (principal — monitorar PA deitado), piloereção, prurido do couro cabeludo, retenção urinária, parestesias. |
| Ajuste renal | Iniciar com dose menor (2,5 mg 1-2x/dia) se TFG <30 mL/min. Contraindicada em DRC dialítica sem orientação do nefrologista. |
| Interações | Efeito aditivo hipertensor com IMAO, vasopressores, ergotamínicos. Antagoniza efeito de alfa-bloqueadores (doxazosina, tansulosina). Bradicardia reflexa pode ser potencializada por betabloqueadores e digitálicos. |
| Marca referência BR | Gutron® (Takeda). Genérico: Cloridrato de Midodrina (Eurofarma, Teuto). |
| Pérola clínica | Orientar o paciente a medir PA deitado antes de dormir. Se PAS >180 mmHg em supino → suspender dose. A maioria dos plantonistas não inicia midodrina no PS — encaminhar com prescrição para ajuste ambulatorial. No PS, a prioridade é hidratação + suspensão de drogas causadoras. |
Fludrocortisona — Hipotensão Ortostática (alternativa)
| Indicação | Hipotensão ortostática refratária, especialmente em falência autonômica (Parkinson, neuropatia diabética, amiloidose). Alternativa ou adjunto à midodrina. Prescrição ambulatorial. |
|---|---|
| Medicamento | Acetato de Fludrocortisona |
| Apresentação | Comprimido de 0,1 mg (Florinef®) |
| Dose | Iniciar 0,1 mg VO 1x/dia pela manhã. Titular até 0,3 mg/dia conforme resposta. Dose usual: 0,1-0,2 mg/dia. |
| Diluição / Preparo | Via oral, sem diluição. Tomar com água, preferencialmente pela manhã. |
| Via / Velocidade | VO. Início de ação: dias a semanas para efeito pleno (retenção de sódio e expansão volêmica progressiva). Não é droga de resgate agudo. |
| Efeitos adversos | Hipocalemia (monitorar K+), edema periférico, hipertensão supina, insuficiência cardíaca em predispostos, cefaleia, ganho de peso. |
| Ajuste renal | Usar com cautela em DRC — risco de hipervolemia e hipocalemia. Monitorar eletrólitos semanalmente no início. |
| Interações | Risco de hipocalemia com diuréticos de alça, tiazídicos e anfotericina B. Efeito reduzido por rifampicina e fenitoína (indutores enzimáticos). Potencializa toxicidade da digoxina (por hipocalemia). |
| Marca referência BR | Florinef® (Aspen Pharma — importado, disponibilidade irregular no BR). Pode necessitar de importação ou farmácia de manipulação. |
| Pérola clínica | Não iniciar no PS. Prescrição ambulatorial. O efeito leva dias/semanas. Monitorar K+ semanalmente nas primeiras 4 semanas. Contraindicada em IC com FE reduzida (piora congestão). Associar suplementação de potássio se necessário (KCl 600 mg 1-2x/dia). |
Referências
1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. doi:10.1093/eurheartj/ehy037
2. Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope. J Am Coll Cardiol. 2017;70(5):e39-e110.
3. Thiruganasambandamoorthy V et al. Development and validation of the Canadian Syncope Risk Score. CMAJ. 2016;188(12):E289-E298.
4. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de Síncope — SBC. Arq Bras Cardiol. 2019.
5. Costantino G et al. Short- and long-term prognosis of syncope. Europace. 2014;16(suppl 1):i34-i40.
6. Sutton R, Brignole M. Twenty-eight years of research permit reinterpretation of tilt-testing: hypotensive susceptibility rather than diagnosis. Eur Heart J. 2014;35(33):2211-2212.
Abordagem Sindrômica
Cenário típico no PS
Paciente (geralmente hipertenso, 50-70 anos) com dor torácica de início súbito, "rasgando" ou "dilacerante", irradiação para dorso, máxima intensidade desde o início. Diferente da SCA, onde a dor é em crescendo.
Tríade clássica (nem sempre completa)
1. Dor torácica aguda lancinante — início abrupto, intensidade máxima imediata ("a pior dor da vida"), irradiação para dorso (tipo A e B) ou abdome (tipo B descendente).
2. Assimetria de pulsos ou PA — diferença de PAS >20 mmHg entre membros superiores (presente em ~30% tipo A).
3. Sopro de insuficiência aórtica — novo, diastólico, em foco aórtico (tipo A com envolvimento valvar).
Classificação de Stanford (a que importa no PS)
Tipo A: envolve aorta ascendente (independente do ponto de entrada). Tratamento: cirurgia de emergência.
Tipo B: aorta descendente apenas (distal à subclávia esquerda). Tratamento: clínico (controle de PA/FC) ± intervenção se complicada.
A ESC 2024 introduz a classificação TEM para síndromes aórticas agudas:
- T (Type): Stanford modificado — A (aorta ascendente), B (descendente), não-A não-B (arco)
- E (Entry): localização do tear — 0: indeterminado/HIM; 1: ascendente; 2: arco; 3: descendente
- M (Malperfusion): 0: ausente; 1: coronariana; 2: troncos supra-aórticos; 3: visceral/medular/membros. Sinal: − ou +
Dissecção tipo B complicada: TEVAR é 1ª linha (Classe I/B). Tipo B não complicada: TEVAR na fase subaguda (IIa/B).
Fluxograma de Avaliação
Diagnósticos Diferenciais
SCA/IAM: Dor em crescendo (não máxima no início), alteração de ECG segmentar, troponina positiva. Atenção: dissecção tipo A pode causar IAM (oclusão de coronária) — solicitar ECG e troponina, mas não trombolisar nem anticoagular sem excluir dissecção.
TEP maciço: Dispneia predomina, hipoxemia, D-dímero elevado, taquicardia. AngioTC diferencia.
Pneumotórax hipertensivo: Dispneia aguda, MV abolido unilateral, desvio de traqueia. Rx tórax diferencia.
Ruptura esofágica (Boerhaave): Dor torácica após vômitos, enfisema subcutâneo, derrame pleural à esquerda.
Cólica biliar/pancreatite: Se dor irradia para dorso em tipo B descendente, pode mimetizar abdome agudo.
Manejo no PS
Estabilização imediata (antes da imagem)
— 2 acessos venosos periféricos calibrosos (16-18G)
— Monitorização contínua (PA invasiva se disponível)
— PA em 4 membros (diferença >20 mmHg = red flag)
— Tipagem sanguínea + reserva de hemoderivados (4-6 CH)
— ECG (excluir IAM concomitante / identificar supra por dissecção coronariana)
— Analgesia imediata com opioide (dor propaga dissecção via descarga adrenérgica)
— Controle agressivo de PA e FC: meta PAS 100-120 mmHg e FC <60 bpm ideal, ≤80 aceitável (ESC 2024)
Sequência de drogas — regra do "beta PRIMEIRO"
1° Betabloqueador EV (esmolol ou labetalol) — reduz FC e dP/dt (força de cisalhamento). Iniciar ANTES de vasodilatador.
2° Se a PAS persistir >120 → associar nitroprussiato de sódio (ver Tema 4).
3° Analgesia → morfina EV (reduz dor + reduz descarga adrenérgica).
Imagem confirmatória
AngioTC de aorta: exame de escolha. Sensibilidade ~95-100%, rápido, disponível. Avalia extensão, envolvimento de ramos, presença de malperfusão.
ETE: alternativa se instabilidade impede transporte para TC, ou alergia ao contraste. Boa para tipo A.
Rx tórax: alargamento de mediastino (>8 cm) em 60-70%, mas Rx normal NÃO exclui dissecção.
Conduta definitiva
Tipo A → Cirurgia de emergência. Acionar cirurgia cardiovascular imediatamente. Manter controle de PA/FC enquanto aguarda centro cirúrgico.
Tipo B não complicado → Tratamento clínico. UTI, controle rigoroso de PA (transição para VO em 48-72h), monitorização com imagem seriada.
Tipo B complicado (malperfusão visceral/renal/membros, ruptura iminente, expansão rápida, dor refratária) → TEVAR (endoprótese) ou cirurgia aberta.
Prescrições
Esmolol — Controle de FC e PA (1ª linha)
| Indicação | Controle agudo de FC e PA na dissecção de aorta. Beta-1 seletivo de ultracurta ação — ideal para titulação fina em cenário instável. |
|---|---|
| Medicamento | Cloridrato de Esmolol |
| Apresentação | Ampola 2.500 mg/250 mL (10 mg/mL) pronto para uso, ou ampola 100 mg/10 mL para diluição. |
| Dose | Bolus: 500 mcg/kg EV em 1 min (opcional — pode iniciar direto na infusão). Infusão: iniciar 50 mcg/kg/min. Titular a cada 4-5 min em incrementos de 50 mcg/kg/min. Dose máxima: 300 mcg/kg/min. Meta: FC <60 bpm ideal, ≤80 aceitável; PAS 100-120 mmHg (ESC 2024). |
| Diluição / Preparo | Solução pronta 10 mg/mL: usar direto em bomba de infusão (BIC). Se ampola concentrada (100 mg/10 mL): diluir em SF 0,9% ou SG 5% para concentração final de 10 mg/mL. |
| Via / Velocidade | EV em BIC exclusiva. Meia-vida: ~9 minutos (ultracurta) — efeito cessa em minutos após desligar. |
| Efeitos adversos | Hipotensão (comum se bolus rápido), bradicardia excessiva, broncoespasmo (raro, beta-1 seletivo em doses baixas), flebite no sítio de infusão. |
| Ajuste renal | Sem ajuste. Metabolizado por esterases plasmáticas, não por via renal/hepática. |
| Interações | Bradicardia aditiva com diltiazem, verapamil, digoxina. Hipotensão aditiva com nitroprussiato (esperado neste contexto — monitorar). Evitar com cocaína (risco teórico de espasmo coronariano sem oposição alfa). |
| Marca referência BR | Brevibloc® (Baxter). Genérico: Cloridrato de Esmolol (Eurofarma, Blau). |
| Pérola clínica | Vantagem principal: meia-vida ultracurta. Se hipotensão → desligar BIC e em 5-10 min o efeito some. Ideal quando o status hemodinâmico é incerto. Se não disponível, usar labetalol EV como alternativa. |
Labetalol — Alternativa ao Esmolol
| Indicação | Controle de PA e FC na dissecção de aorta quando esmolol não está disponível. Bloqueio alfa + beta combinado. |
|---|---|
| Medicamento | Cloridrato de Labetalol |
| Apresentação | Ampola 100 mg/20 mL (5 mg/mL) |
| Dose | Bolus: 20 mg EV em 2 min. Repetir 20-80 mg a cada 10 min (dose máxima cumulativa: 300 mg). Infusão contínua: 0,5-2 mg/min após bolus. Meta: mesma (PAS 100-120, FC <60 ideal/≤80 aceitável — ESC 2024). |
| Diluição / Preparo | Bolus: pode ser feito puro (lento). Infusão: diluir 200 mg (2 ampolas) em 200 mL SF 0,9% → 1 mg/mL. Correr em BIC. |
| Via / Velocidade | EV. Bolus em 2 min (não fazer rápido — risco de hipotensão grave). Infusão contínua em BIC. Meia-vida: 5-8 horas (muito mais longa que esmolol — cuidado na titulação). |
| Efeitos adversos | Hipotensão ortostática, bradicardia, broncoespasmo (menos seletivo que esmolol), náusea, fadiga, tontura. Hepatotoxicidade (raro, uso crônico). |
| Ajuste renal | Sem ajuste necessário (metabolização hepática). Cautela em hepatopatia grave. |
| Interações | Potencializa hipotensão com outros anti-hipertensivos e nitratos. Bradicardia aditiva com BCC não-diidropiridínicos. Mascara hipoglicemia em diabéticos (menos que propranolol, mas cuidado). |
| Marca referência BR | Trandate® (importado — disponibilidade limitada). Labetalol manipulado EV pode ser obtido em hospitais de referência. |
| Pérola clínica | Meia-vida longa é a principal desvantagem: se causar hipotensão, o efeito demora horas para passar (vs. minutos do esmolol). Na prática brasileira, esmolol é preferível quando disponível. Se nenhum dos dois existir, usar metoprolol EV 5 mg a cada 5 min (máx 15 mg) — menos ideal mas aceitável. |
Morfina — Analgesia na Dissecção
| Indicação | Analgesia na dissecção de aorta. Dor intensa causa descarga adrenérgica → aumenta PA e FC → propaga dissecção. Analgesia é terapêutica, não apenas conforto. |
|---|---|
| Medicamento | Sulfato de Morfina |
| Apresentação | Ampola 10 mg/mL (1 mL) ou 1 mg/mL (2 mL) |
| Dose | 2-4 mg EV lento, repetir a cada 5-15 min até alívio adequado (máximo 15-20 mg nas primeiras 30 min, monitorar frequência respiratória). Titular conforme dor e nível de consciência. |
| Diluição / Preparo | Diluir 1 ampola (10 mg) em 9 mL SF 0,9% → 1 mg/mL. Facilita titulação (cada mL = 1 mg). |
| Via / Velocidade | EV lento (1-2 mg por minuto). Manter paciente monitorizado. Ter naloxona disponível (0,4 mg EV) para reversão se depressão respiratória. |
| Efeitos adversos | Depressão respiratória (principal), hipotensão (liberação histamínica), náusea/vômito, prurido, retenção urinária, constipação. |
| Ajuste renal | TFG <30: reduzir dose em 50% e aumentar intervalo. Metabólito ativo (M6G) acumula em DRC → risco de depressão respiratória prolongada. Preferir fentanil em DRC grave. |
| Interações | Potencializa depressão do SNC com benzodiazepínicos, propofol, outros opioides. Hipotensão aditiva com betabloqueadores e vasodilatadores (monitorar — neste contexto, alguma hipotensão é desejável). |
| Marca referência BR | Dimorf® (Cristália). Genérico: Sulfato de Morfina (diversas). |
| Pérola clínica | Na dissecção, não tenha medo de usar morfina suficiente. Subtratar dor = manter PA alta = propagar dissecção. Se dor refratária a morfina → considerar fentanil EV (50-100 mcg em bolus, depois infusão) ou associar cetamina em dose subdissociativa (0,3 mg/kg). |
Referências
1. Erbel R, Aboyans V, Boileau C et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J. 2014;35(41):2873-2926. → Substituída por: ESC 2024 Guidelines for PAD and Aortic Diseases (Mazzolai L et al., Eur Heart J 2024). Classificação TEM. TEVAR tipo B complicada Classe I.
2. Isselbacher EM et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. J Am Coll Cardiol. 2022;80(24):e223-e393.
3. Hiratzka LF et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. Circulation. 2010;121(13):e266-e369.
4. Nienaber CA, Clough RE. Management of acute aortic dissection. Lancet. 2015;385(9970):800-811.
5. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de Doenças da Aorta. Arq Bras Cardiol. 2020.
Abordagem Sindrômica
Definição e fisiopatologia (resumo prático)
Acúmulo de líquido no espaço pericárdico em volume ou velocidade suficiente para comprometer o enchimento diastólico → queda do débito cardíaco → choque obstrutivo. A velocidade importa mais que o volume: 150-200 mL agudos podem tamponar; derrames crônicos de 1-2 L podem ser tolerados.
Tríade de Beck (tamponamento agudo)
1. Hipotensão (queda do débito cardíaco)
2. Turgência jugular (aumento da PVC por restrição ao enchimento)
3. Bulhas cardíacas hipofonéticas (líquido pericárdico abafa sons)
Etiologias principais no PS
Trauma: penetrante (arma branca/fogo) ou contuso — causa mais comum no trauma. Hemopericárdio.
Neoplásico: metástases pericárdicas (pulmão, mama, linfoma, melanoma) — causa mais comum de tamponamento não-traumático.
Pós-IAM: ruptura de parede livre (raro, catastrófico) ou pericardite pós-IAM com derrame.
Iatrogênico: pós-cateterismo, pós-ablação, pós-implante de MP/CDI, pós-cirurgia cardíaca.
Infeccioso: pericardite viral, tuberculose (comum no Brasil), pericardite purulenta.
Urêmico: DRC em diálise inadequada.
Dissecção de aorta tipo A: ruptura para saco pericárdico.
Fluxograma de Avaliação
Diagnósticos Diferenciais
Pneumotórax hipertensivo: Também causa choque obstrutivo com turgência jugular, mas MV abolido unilateral, desvio de traqueia, hipertimpanismo. POCUS diferencia (ausência de deslizamento pleural vs. derrame pericárdico).
TEP maciço: Choque obstrutivo com turgência jugular, mas VD dilatado sem derrame pericárdico significativo. POCUS: VD>VE, septo paradoxal, sem derrame.
ICC direita descompensada: Turgência jugular + hipotensão, mas geralmente subagudo, sem pulso paradoxal, eco mostra disfunção de VD sem derrame significativo.
Pericardite constritiva: Apresentação crônica com sinais de IC direita. Diferencia-se por espessamento pericárdico (TC/RNM) e hemodinâmica com sinal da raiz quadrada.
Manejo no PS
Medidas imediatas
— Monitorização contínua + 2 acessos calibrosos
— Expansão volêmica agressiva: SF 0,9% 500-1000 mL em bolus rápido. Aumentar pré-carga é a ponte até a drenagem — melhora temporariamente o DC
— NÃO usar diuréticos (reduzem pré-carga), betabloqueadores (paciente depende de taquicardia compensatória), PEEP alta em ventilação mecânica (reduz retorno venoso)
— Manter paciente sentado ou semi-sentado (melhora retorno venoso vs. decúbito)
— Evitar sedação profunda e intubação se possível (VPP reduz retorno venoso → colapso hemodinâmico)
Pericardiocentese de emergência
Indicação: Tamponamento com instabilidade hemodinâmica.
Técnica de Seldinger guiada por eco (preferível): Abordagem subxifoide, agulha 18G angulada 30-45° em direção ao ombro esquerdo, aspiração contínua. Ao obter líquido, passar fio-guia e cateter pigtail para drenagem contínua.
Se eco não disponível: técnica às cegas pela via subxifoide — aceita em emergência extrema.
Volume de alívio: Retirar 20-50 mL iniciais frequentemente já melhora hemodinâmica dramaticamente (relação pressão-volume exponencial do pericárdio).
Após pericardiocentese
— Enviar líquido para: citologia, cultura, BK, ADA, bioquímica (proteínas, LDH, glicose), celularidade
— Manter dreno pericárdico se produção >25 mL/dia
— Eco de controle pós-drenagem
— Investigar etiologia (ver lista acima)
— Se tamponamento traumático → toracotomia de emergência (pericardiocentese é ponte)
Prescrições
Expansão Volêmica — Ponte para Drenagem
| Indicação | Tamponamento cardíaco com hipotensão. Objetivo: aumentar pré-carga para manter DC até pericardiocentese. |
|---|---|
| Medicamento | Soro Fisiológico 0,9% (NaCl 0,9%) ou Ringer Lactato |
| Apresentação | Bolsa 500 mL ou 1000 mL |
| Dose | 500-1000 mL em bolus rápido (sob pressão ou squeeze bag). Repetir conforme resposta clínica. Não há limite fixo — guiar-se por PA e perfusão. |
| Diluição / Preparo | Infusão direta da bolsa. Usar pressurizador para acelerar infusão. |
| Via / Velocidade | EV periférico calibroso (14-16G) ou acesso central. O mais rápido possível. Aquecer fluidos se volumes grandes (prevenir hipotermia). |
| Efeitos adversos | Hipervolemia sistêmica (aceitável neste contexto — a prioridade é manter DC). Monitorar após resolução do tamponamento para evitar congestão. |
| Ajuste renal | Sem ajuste em emergência. DRC em diálise com tamponamento urêmico: drenar o tamponamento é a prioridade; diálise depois. |
| Interações | Não relevantes em emergência. |
| Marca referência BR | SF 0,9% ou RL — Baxter, Fresenius Kabi, Eurofarma. |
| Pérola clínica | Volume é a medida mais importante enquanto não drena. Resposta parcial à expansão + piora com diurético = pensar em tamponamento em paciente com derrame pericárdico conhecido. Se hipotensão refratária a volume → noradrenalina (0,1-0,5 mcg/kg/min) como ponte, mas a drenagem é o tratamento definitivo. |
Cetamina — Indução para IOT no Tamponamento
| Indicação | Indução de sequência rápida para intubação no tamponamento, quando IOT é inevitável. Cetamina mantém tônus simpático e PA — droga de escolha neste contexto. |
|---|---|
| Medicamento | Cloridrato de Cetamina |
| Apresentação | Frasco 500 mg/10 mL (50 mg/mL) |
| Dose | 1-2 mg/kg EV em bolus lento (60-90 s). Dose típica para adulto 70 kg: 70-140 mg. Usar a menor dose que permita laringoscopia. |
| Diluição / Preparo | Pode ser feita pura ou diluir 500 mg em 10 mL SF (50 mg/mL) e administrar volume calculado. Para dose de 100 mg = 2 mL da solução pura. |
| Via / Velocidade | EV em bolus lento (60-90 s). Início de ação: 30-60 s. Duração: 10-15 min. |
| Efeitos adversos | Hipertensão (geralmente desejável aqui), taquicardia, hipersalivação (associar atropina 0,01 mg/kg se preocupação), emergência disfórica (associar midazolam 1-2 mg se tempo permitir), laringoespasmo (raro). |
| Ajuste renal | Sem ajuste necessário. |
| Interações | Evitar associar com teofilina (risco de convulsão). Efeito simpaticomimético aditivo com vasopressores (monitorar). Em pacientes em uso crônico de benzodiazepínicos, pode ser necessária dose maior. |
| Marca referência BR | Ketamin® (Cristália), Ketalar® (Pfizer — importado). Genérico: Cloridrato de Cetamina. |
| Pérola clínica | Regra do tamponamento: DRENAR ANTES de intubar quando possível. Se precisar intubar primeiro, usar cetamina + baixo volume corrente + menor PEEP possível. Ter seringa de pericardiocentese pronta durante a IOT. Colapso hemodinâmico pós-IOT = drenagem imediata. |
Noradrenalina — Ponte Vasopressora
| Indicação | Choque refratário a volume no tamponamento, como ponte para pericardiocentese. Não substitui a drenagem — é medida temporária. |
|---|---|
| Medicamento | Hemitartarato de Norepinefrina (Noradrenalina) |
| Apresentação | Ampola 4 mg/4 mL (1 mg/mL) ou 8 mg/4 mL (2 mg/mL) |
| Dose | Iniciar 0,1-0,2 mcg/kg/min. Titular a cada 5 min conforme PA. Dose usual: 0,2-0,5 mcg/kg/min. Neste contexto, manter como ponte até drenagem pericárdica (tratamento definitivo). Doses muito baixas (<0,1 mcg/kg/min) podem ser insuficientes no choque por tamponamento. |
| Diluição / Preparo | Diluir 4 ampolas (16 mg) em 234 mL SG 5% → 64 mcg/mL. Para paciente de 70 kg a 0,1 mcg/kg/min = 7 mcg/min ≈ 6,5 mL/h. |
| Via / Velocidade | EV em BIC, preferencialmente por acesso central. Acesso periférico calibroso aceitável em emergência (monitorar extravasamento). Diluição mais concentrada se periférico. |
| Efeitos adversos | Isquemia periférica (extravasamento), arritmias, hipertensão reflexa após drenagem (desligar rapidamente após pericardiocentese). |
| Ajuste renal | Sem ajuste. Metabolização hepática (COMT/MAO). |
| Interações | Efeito potencializado por IMAO e antidepressivos tricíclicos. Arritmogênico com halotano (evitar em anestesia). Após drenar tamponamento, desligar/titular para baixo imediatamente — PA tende a subir rápido. |
| Marca referência BR | Hyponor® (Hypofarma), Norepine® (Blau). Genérico: Hemitartarato de Norepinefrina. |
| Pérola clínica | Vasopressor no tamponamento é "comprar tempo" — minutos, não horas. Se precisa de noradrenalina, a drenagem é urgentíssima. Após drenar com sucesso, desligar vasopressor rapidamente — a PA normaliza em segundos a minutos. Manter infundindo causa hipertensão desnecessária. |
Referências
1. Adler Y, Charron P, Imazio M et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2015;36(42):2921-2964. → Vide ESC 2025 Guidelines for Myocarditis and Pericarditis para recomendações atualizadas.
2. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 2003;349(7):684-690.
3. Ristic AD et al. Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade. Eur Heart J. 2014;35(34):2279-2284.
4. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de Doenças do Pericárdio. Arq Bras Cardiol. 2013.
5. Imazio M, Adler Y. Management of pericardial effusion. Eur Heart J. 2013;34(16):1186-1197.
Abordagem Sindrômica
Apresentações clínicas no PS
TEP não-maciço: Dispneia aguda (mais comum), dor pleurítica, taquicardia, tosse seca, hemoptise (raro). Pode ser confundido com pneumonia, ansiedade, exacerbação de DPOC.
TEP submaciço: Dispneia + disfunção de VD (eco ou BNP/troponina elevados) mas PA mantida. Zona cinzenta terapêutica.
TEP maciço: Hipotensão persistente (PAS <90 por >15 min) ou choque obstrutivo ou PCR. Mortalidade >50% sem tratamento.
Fatores de risco (Tríade de Virchow aplicada)
Estase: imobilização (>3 dias, viagem >6h), cirurgia recente, IC, obesidade.
Lesão endotelial: trauma, cirurgia, cateter venoso central, TVP prévia.
Hipercoagulabilidade: neoplasia ativa, trombofilias, ACO/TRH, gestação/puerpério, síndrome nefrótica, COVID-19.
Fluxograma Diagnóstico
Diagnósticos Diferenciais
Pneumonia: Febre, tosse produtiva, consolidação em Rx. Mas TEP pode causar febre baixa e infiltrado (infarto pulmonar).
SCA: Dor precordial, ECG alterado, troponina positiva. TEP submaciço também eleva troponina. AngioTC diferencia.
Pneumotórax: Dor pleurítica aguda + dispneia. Rx tórax diferencia.
Exacerbação de DPOC/asma: História prévia, broncoespasmo. Mas TEP pode desencadear broncoespasmo.
Dissecção de aorta: Dor torácica intensa, assimetria de pulsos. AngioTC diferencia.
Ansiedade/hiperventilação: Diagnóstico de exclusão. Não aceitar como diagnóstico sem investigar TEP se probabilidade pré-teste não for baixa.
Estratificação de Gravidade
Score de Wells Simplificado (Versão Simplificada — ESC 2019)
Sinais/sintomas de TVP · FC >100 · Imobilização ou cirurgia recente · TEP/TVP prévio · Hemoptise · Neoplasia ativa · TEP como diagnóstico mais provável
Interpretação: ≤1 ponto = TEP improvável → D-dímero. ≥2 pontos = TEP provável → AngioTC direta.
Score de Wells para TVP
Neoplasia ativa (+1) · Paralisia/imobilização de MMII (+1) · Repouso >3 dias ou cirurgia <12 sem (+1) · Dor à palpação de trajeto venoso profundo (+1) · Edema de toda a perna (+1) · Edema de panturrilha >3cm vs contralateral (+1) · Edema depressível (cacifo) no membro sintomático (+1) · Veias colaterais superficiais (+1) · TVP prévia documentada (+1) · Diagnóstico alternativo tão ou mais provável (−2)
Interpretação: ≤1 ponto = TVP improvável → D-dímero (se negativo, exclui). ≥2 pontos = TVP provável → USG Doppler venoso diretamente.
D-dímero ajustado por idade: corte = idade × 10 µg/L (= ng/mL FEU) para >50 anos (aumenta especificidade sem perder sensibilidade). Verificar unidade do ensaio local.
PESI Simplificado (sPESI) — após diagnóstico confirmado
Idade >80 · Neoplasia · IC ou doença pulmonar crônica · FC ≥110 · PAS <100 · SatO₂ <90%
0 pontos = baixo risco (mortalidade 30 dias ~1%) → candidato a alta precoce/tratamento ambulatorial.
≥1 ponto = alto risco → internação, investigar disfunção de VD.
Submaciço (risco intermediário-alto)
sPESI ≥1 + disfunção de VD (eco: VD/VE ≥1,0 ou hipocinesia) + troponina positiva = grupo onde trombólise é controversa mas pode ser considerada se deterioração clínica.
A primeira diretriz conjunta AHA/ACC para TEP (2026) substitui a terminologia "maciço/submaciço/baixo risco" por 5 categorias clínicas (A–E):
- Categoria A: TEP assintomática — alta segura do PS
- Categoria B: Sintomática, baixa gravidade clínica — alta precoce possível
- Categoria C: Score de gravidade elevado + disfunção de VD — monitorização
- Categoria D: Falência cardiopulmonar iminente (D1-D2) — considerar trombólise/trombectomia
- Categoria E: Falência cardiopulmonar com hipotensão persistente (E1) — trombólise sistêmica, trombectomia mecânica (Classe IIa), embolectomia cirúrgica
PERT (Pulmonary Embolism Response Team): recomendado para triagem e escalonamento de cuidados.
Nota: Wells e Geneva permanecem válidos para avaliação de probabilidade pré-teste. A nova classificação A-E se aplica APÓS confirmação diagnóstica.
Manejo no PS
TEP maciço (PAS <90 ou choque)
— Expansão volêmica cautelosa (250-500 mL SF — VD já está sobrecarregado, volume excessivo piora)
— Noradrenalina se choque refratário a volume
— Trombólise sistêmica: Alteplase 100 mg EV em 2h (ver prescrição abaixo)
— Se contraindicação à trombólise → trombectomia cirúrgica ou por cateter
— Anticoagulação plena com heparina não fracionada (HNF) — preferível no maciço (meia-vida curta, reversível)
TEP submaciço (PA normal + disfunção VD)
— Anticoagulação plena (HNF ou enoxaparina)
— Monitorização em UTI ou semi-intensiva
— Trombólise não de rotina — considerar se deterioração clínica (piora hemodinâmica, aumento de troponina)
— Se deterioração → trombólise de resgate com alteplase
TEP não-maciço (baixo risco)
— Anticoagulação com DOAC (rivaroxabana ou apixabana) é 1ª linha
— Se sPESI = 0, saturação >90%, sem comorbidades descompensadas → candidato a alta precoce (24-48h) ou tratamento domiciliar
— Acompanhamento ambulatorial em 1-2 semanas
Prescrições
Alteplase (tPA) — Trombólise no TEP Maciço
| Indicação | TEP maciço com instabilidade hemodinâmica (PAS <90 por >15 min, choque, PCR por TEP). Também como resgate no TEP submaciço com deterioração. |
|---|---|
| Medicamento | Alteplase (rt-PA) |
| Apresentação | Frasco-ampola 50 mg com diluente (liofilizado para reconstituição) |
| Dose | Regime padrão (ESC 2019): 100 mg EV total — 10 mg bolus rápido (1-2 min) + 90 mg em infusão em 2h. Alternativa acelerada: 0,6 mg/kg em 15 min (máx 50 mg). Regime na PCR: 50 mg EV em bolus direto. Continuar RCP por pelo menos 60–90 min após trombólise. Segunda dose de 50 mg NÃO é recomendada rotineiramente por nenhuma diretriz de peso (AHA/ACLS 2020, ESC 2019) — uso off-label apenas em cenários extremos sob supervisão de cardiologista/intensivista, com risco hemorrágico cumulativo significativo. |
| Diluição / Preparo | Reconstituir com diluente fornecido (água estéril). Concentração final 1 mg/mL. Pode diluir em SF 0,9% para volume final desejado. NÃO agitar — girar suavemente. |
| Via / Velocidade | EV. Infusão contínua em 2h via BIC (regime padrão). Em PCR: bolus direto (não há tempo para infusão). Usar acesso dedicado (não misturar com outras drogas na mesma linha). |
| Efeitos adversos | Hemorragia (principal — intracraniana em 2-3%, hemorragia maior em 10-15%). Reações alérgicas (raro). Angioedema orolingual (raro, mais comum com uso concomitante de IECA). |
| Ajuste renal | Sem ajuste. Metabolização hepática (clearance plasmático ~550 mL/min). |
| Interações | Contraindicações absolutas: hemorragia ativa, AVC hemorrágico prévio, AVC isquêmico <3 meses, neoplasia intracraniana, cirurgia maior <3 semanas, sangramento GI <1 mês. Relativas: uso de anticoagulantes (INR >1,7 ou TTPA >2x), gestação, HAS grave não controlada (>180/110). |
| Marca referência BR | Actilyse® (Boehringer Ingelheim). Única marca disponível no Brasil. |
| Pérola clínica | No TEP maciço, o benefício supera o risco hemorrágico na maioria dos casos. Em PCR por TEP, trombólise é indicação classe IIa — não há alternativa melhor disponível emergencialmente. Após trombólise, iniciar HNF sem bolus (infusão contínua) e monitorar TTPA em 4-6h. A resposta geralmente ocorre em 24-72h (melhora hemodinâmica mais rápida). |
Heparina Não Fracionada (HNF) — Anticoagulação no TEP
| Indicação | Anticoagulação no TEP maciço/submaciço (preferível pela meia-vida curta e reversibilidade) ou quando há contraindicação a HBPM (DRC grave, obesidade mórbida, instabilidade que pode exigir procedimento). |
|---|---|
| Medicamento | Heparina Sódica (não fracionada) |
| Apresentação | Frasco 5 mL com 5.000 UI/mL (25.000 UI total) |
| Dose | ⚠ ATENÇÃO — DOSE ESPECÍFICA PARA TEP (diferente da SCA!): TEP → Bolus: 80 UI/kg EV (máx 10.000 UI) + Infusão: 18 UI/kg/h. SCA → Bolus: 60 UI/kg (máx 4.000 UI) + Infusão: 12 UI/kg/h (máx 1.000 UI/h) — ver Tema 2. Ajustar por TTPA a cada 6h (meta: 1,5–2,0× controle ou 60-80 s — AHA/ACC 2025). Se pós-trombólise: OMITIR bolus, iniciar infusão diretamente. |
| Diluição / Preparo | Diluir 25.000 UI (1 frasco) em 250 mL SF 0,9% → 100 UI/mL. Para paciente 80 kg: bolus = 6.400 UI (64 mL); infusão = 1.440 UI/h ≈ 14,4 mL/h. |
| Via / Velocidade | EV. Bolus em 10 min, depois infusão contínua em BIC. Meia-vida: 60-90 min (dose-dependente). Reversível com protamina. |
| Efeitos adversos | Sangramento (principal), HIT tipo II (trombocitopenia induzida por heparina — monitorar plaquetas dia 0, 4 e a cada 2-3 dias), osteoporose (uso prolongado). |
| Ajuste renal | Sem ajuste formal, mas monitorar TTPA mais frequentemente em DRC (clearance parcialmente renal). Preferir HNF sobre HBPM em TFG <30. |
| Interações | Risco hemorrágico aditivo com antiplaquetários, trombolíticos, DOACs. Efeito reduzido por protamina (reversor). Interferência com troponina (falso positivo raro em alguns ensaios antigos). |
| Marca referência BR | Hepamax® (Blau), Heparin® (Cristália). Genérico: Heparina Sódica. |
| Pérola clínica | Vantagem da HNF: meia-vida curta + reversível com protamina. Ideal quando pode ser necessário procedimento invasivo (trombectomia, cirurgia). Monitorar plaquetas — queda >50% do basal entre dia 5-14 = suspeita de HIT → parar heparina e iniciar argatroban ou fondaparinux. |
Enoxaparina — Anticoagulação no TEP Estável
| Indicação | Anticoagulação no TEP estável (não-maciço) como alternativa à HNF. Preferível na maioria dos casos por não necessitar de monitorização laboratorial contínua. |
|---|---|
| Medicamento | Enoxaparina Sódica (HBPM) |
| Apresentação | Seringa preenchida 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL, 80 mg/0,8 mL |
| Dose | 1 mg/kg SC 12/12h (dose terapêutica). Alternativa: 1,5 mg/kg SC 1x/dia. Peso >150 kg ou <45 kg: monitorar anti-Xa se disponível. Gestantes: 1 mg/kg SC 12/12h (preferir fracionada). |
| Diluição / Preparo | Via SC, sem diluição. Aplicar na região abdominal (alternar lados). Não aspirar ou massagear após aplicação. |
| Via / Velocidade | SC. Início de ação: 3-5h para pico. Meia-vida: ~4,5h. Efeito anticoagulante previsível — não necessita monitorização de rotina (exceto populações especiais). |
| Efeitos adversos | Sangramento, hematoma no sítio de injeção, trombocitopenia (HIT — menos comum que HNF), hipercalemia (raro), elevação transitória de transaminases. |
| Ajuste renal | TFG 15-30 mL/min: reduzir para 1 mg/kg 1x/dia (não usar 12/12h). TFG <15 ou diálise: preferir HNF. Monitorar anti-Xa se usado em DRC. |
| Interações | Risco hemorrágico aditivo com AAS, clopidogrel, AINEs, DOACs (não associar). Reversão parcial com protamina (60-80% do efeito anti-Xa neutralizado). |
| Marca referência BR | Clexane® (Sanofi). Genérico: Enoxaparina Sódica (Eurofarma, Blau, Cristália). |
| Pérola clínica | Transição para DOAC: se usando enoxaparina como ponte, iniciar rivaroxabana ou apixabana no lugar da próxima dose de enoxaparina (não sobrepor). Se usando como ponte para varfarina: manter até INR 2-3 por ≥24h. No TEP estável, pode-se iniciar DOAC direto (sem heparina) — rivaroxabana 15 mg 12/12h por 21 dias, depois 20 mg 1x/dia. |
Rivaroxabana — DOAC para TEP (1ª linha ambulatorial)
| Indicação | Anticoagulação no TEP estável, como monoterapia sem necessidade de heparina prévia. Primeira linha para tratamento ambulatorial ou transição pós-alta. |
|---|---|
| Medicamento | Rivaroxabana |
| Apresentação | Comprimidos de 10 mg, 15 mg e 20 mg |
| Dose | Fase intensiva: 15 mg VO 12/12h por 21 dias (com alimentação). Fase manutenção: 20 mg VO 1x/dia (com alimentação). Duração total: mínimo 3 meses; estender conforme risco-benefício. |
| Diluição / Preparo | Via oral. Tomar com alimentos (aumenta biodisponibilidade em ~40%). NÃO triturar o comprimido (revestimento protege farmacocinética — trituração compromete biodisponibilidade e aumenta risco de sangramento). Se disfagia: administrar via sonda nasogástrica com rinsagem abundante de água ou consultar farmácia hospitalar para preparação alternativa. |
| Via / Velocidade | VO. Início de ação: 2-4h. Pico: ~3h. Meia-vida: 5-9h (jovens) a 11-13h (idosos). |
| Efeitos adversos | Sangramento (GI mais comum que com varfarina), anemia, náusea, elevação de transaminases, prurido. Sem necessidade de monitorização laboratorial de rotina. |
| Ajuste renal | TFG 30-50: usar com cautela (mesma dose). TFG 15-30: 15 mg 1x/dia (dados limitados — considerar HNF/varfarina). TFG <15: contraindicada. |
| Interações | Inibidores fortes de CYP3A4 e P-gp (cetoconazol, ritonavir, claritromicina) aumentam nível — evitar. Indutores (rifampicina, carbamazepina, fenitoína) reduzem eficácia — evitar. Uso com AAS/clopidogrel: aumenta risco hemorrágico. |
| Marca referência BR | Xarelto® (Bayer). Genérico: Rivaroxabana (EMS, Eurofarma — disponível desde 2023). |
| Pérola clínica | Pode ser iniciada diretamente sem heparina prévia no TEP estável (diferente da varfarina). Sempre com alimento — sem comida, a absorção cai significativamente. Reversor específico: andexanet alfa (Andexxa®) — custo elevadíssimo e pouco disponível no BR. Em sangramento grave sem reversor, considerar CCP 4 fatores (ver Tema 6). |
Apixabana — DOAC para TEP (alternativa 1ª linha)
| Indicação | Anticoagulação no TEP estável, como monoterapia (sem heparina prévia). DOAC de 1ª linha equivalente à rivaroxabana (ESC PE 2019, AMPLIFY trial). |
|---|---|
| Medicamento | Apixabana |
| Apresentação | Comprimidos de 2,5 mg e 5 mg |
| Dose | Fase intensiva: 10 mg VO 12/12h por 7 dias. Fase manutenção: 5 mg VO 12/12h. Duração: mínimo 3 meses; avaliar extensão. Prevenção prolongada (após 6 meses): 2,5 mg 12/12h. |
| Via / Velocidade | VO. Pode ser tomada com ou sem alimentos. Início de ação: 3-4h. Meia-vida: ~12h. |
| Efeitos adversos | Sangramento (menor taxa de sangramento GI que rivaroxabana — AMPLIFY). Anemia, náusea, hematomas. |
| Ajuste renal | TFG 25-50: mesma dose. TFG 15-25: usar com cautela. TFG <15: não recomendada. Sem necessidade de ajuste para peso isolado (diferente de alguns contextos de FA). |
| Interações | Inibidores fortes de CYP3A4 e P-gp (cetoconazol, ritonavir) aumentam nível — reduzir dose ou evitar. Indutores (rifampicina) reduzem eficácia — evitar. |
| Marca referência BR | Eliquis® (BMS/Pfizer). Genérico disponível. |
| Pérola clínica | Vantagem sobre rivaroxabana: não precisa tomar com alimento e tem menor sangramento GI (AMPLIFY). Desvantagem: dose 12/12h (vs 1x/dia na fase de manutenção da rivaroxabana). Na dúvida entre os dois: eficácia equivalente — escolher pelo perfil do paciente e adesão. |
Referências
1. AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI 2026 Guideline for Acute PE in Adults, Circulation 2026. — Categorias clínicas A-E. Primeira diretriz conjunta AHA/ACC para TEP.
2. Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
3. Kearon C et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-352.
4. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Brasileiras para TEP. J Bras Pneumol. 2020.
5. Freund Y et al. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events. N Engl J Med. 2018;379(22):2133-2142.
6. Barco S, Konstantinides SV. Risk-adapted management of pulmonary embolism. Thromb Res. 2017;151 Suppl 1:S61-S64.
7. Meyer G et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism (PEITHO). N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.
Abordagem Sindrômica
Quando suspeitar no PS?
Febre + sopro cardíaco novo é a combinação clássica, mas muitos pacientes não apresentam sopro na avaliação inicial. Pensar em EI quando:
— Febre prolongada (≥7 dias) sem foco identificado
— Febre em paciente com prótese valvar, dispositivo intracardíaco ou valvopatia prévia
— Febre em usuário de drogas intravenosas (UDIV)
— Febre + fenômenos embólicos (AVC, embolia pulmonar séptica, isquemia de extremidade, manchas de Janeway)
— Febre + lombalgia (espondilodiscite por disseminação hematogênica)
— Bacteremia persistente por S. aureus sem foco
Critérios de Duke-ISCVID 2023 (atualização ESC 2023)
1. Microbiológico: Hemoculturas positivas para micro-organismos típicos (S. aureus, Streptococcus viridans, HACEK, Enterococcus, entre outros — lista expandida 2023) ou bacteremia persistente. Nota: intervalos entre coletas não são mais obrigatórios (ISCVID 2023).
2. Imagem: Vegetação, abscesso, pseudoaneurisma, deiscência de prótese ou regurgitação valvar nova ao ecocardiograma; OU achados compatíveis em TC cardíaca (vegetação, abscesso paravalvar); OU atividade periprotética anormal ao 18F-FDG PET/CT (novo critério maior — ESC 2023 / Duke-ISCVID 2023)
3. Cirúrgico: Achados intraoperatórios confirmatórios (novo critério maior — ISCVID 2023)
Critérios menores: Predisposição (valvopatia, prótese, UDIV) · Febre ≥38°C · Fenômenos vasculares (embolias, aneurisma micótico, Janeway) · Fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth) · Evidência microbiológica que não preenche critério maior
EI definida: 2 maiores, ou 1 maior + 3 menores, ou 5 menores.
Fluxograma de Abordagem Inicial
Diagnósticos Diferenciais
Febre de origem indeterminada: EI é causa clássica de FOI. Se febre >3 semanas sem diagnóstico em paciente com fator de risco → hemoculturas + eco.
Febre reumática aguda: Sopro + febre + artralgia, mas hemoculturas negativas, ASLO elevado, história de faringite estreptocócica recente. Mais comum em crianças/adolescentes.
LES / vasculite: Endocardite de Libman-Sacks (vegetações estéreis). Hemoculturas negativas, FAN+, complemento baixo.
Endocardite marántica: Vegetações estéreis em neoplasia avançada. Hemoculturas negativas.
Bacteremia transitória sem EI: Hemoculturas positivas isoladas (1 par), eco normal, resolução com ATB curto. Acompanhar hemoculturas de controle.
Manejo no PS
Passo a passo no PS
1. Hemoculturas — 3 pares (6 frascos) de sítios venosos diferentes. Intervalo de 30 min entre cada par (se estável). Se sepse → colher os 3 pares em 1h e iniciar ATB.
2. Exames complementares: hemograma, PCR, VHS, creatinina, eletrólitos, função hepática, EAS (hematúria → glomerulonefrite por imunocomplexos), troponina (abscesso septal/miocardite), ECG (BAV novo → abscesso perivalvar).
3. Ecocardiograma: ETT como triagem. ETE se prótese valvar, ETT negativo com suspeita alta, ou suspeita de complicação (abscesso).
4. ATB empírico: iniciar após hemoculturas, antes do resultado.
Escolha do ATB empírico (ESC 2023 / SBC)
Válvula nativa, comunitária: Oxacilina 2g EV 4/4h (cobre Strepto, MSSA) — esquema clássico. Alternativa com cobertura mais ampla (ESC 2023): Amoxicilina-clavulanato 2g EV 6/6h ou Ampicilina-sulbactam 3g EV 6/6h (cobrem também Enterococcus). ESC 2023 não recomenda mais gentamicina de rotina para S. aureus em válvula nativa (nefrotoxicidade sem benefício em mortalidade).
Válvula nativa + risco de MRSA (UDIV, cateter, hemodiálise): Vancomicina 15-20mg/kg EV 12/12h ± Gentamicina
Prótese valvar precoce (<12 meses): Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina (cobre MRSA + Gram-negativos)
Prótese valvar tardia (>12 meses): Mesmo esquema que válvula nativa
Prescrições
Vancomicina — Empírico para EI com risco de MRSA
| Indicação | EI empírica quando há risco de MRSA: UDIV, hemodiálise, cateter de longa permanência, colonização conhecida por MRSA, prótese valvar precoce. |
|---|---|
| Medicamento | Cloridrato de Vancomicina |
| Apresentação | Frasco-ampola 500 mg ou 1 g (pó para reconstituição) |
| Dose | 15-20 mg/kg EV 12/12h (baseado no peso real). Dose de ataque: 25-30 mg/kg na primeira dose (ASHP/IDSA 2020, máx 3g) (ex.: paciente 70 kg → ~1,75-2,1 g). Manutenção: 15-20 mg/kg 12/12h (ex.: 70 kg → 1-1,4 g 12/12h). Meta de vale: 15-20 mcg/mL (colhido 30 min antes da 4ª dose), ou AUC/MIC 400-600 se disponível. |
| Diluição / Preparo | Reconstituir 1 g em 20 mL de água estéril. Diluir em 200-250 mL SF 0,9% ou SG 5% para infusão. Concentração máxima: 5 mg/mL para periférico, 10 mg/mL para central. |
| Via / Velocidade | EV. Infundir em no mínimo 60 min (cada 500 mg em 30 min). Infusão rápida causa "síndrome do homem vermelho" (flushing, hipotensão — reação histaminérgica, não alergia). Se ocorrer: parar, anti-histamínico, reiniciar mais lento. |
| Efeitos adversos | Nefrotoxicidade (monitorar creatinina a cada 48-72h), ototoxicidade, síndrome do homem vermelho, tromboflebite, neutropenia (uso prolongado >2 semanas — monitorar hemograma semanal). |
| Ajuste renal | TFG 30-50: 15 mg/kg 24/24h. TFG 10-30: guiar por nível sérico (colher vale antes da 4ª dose). Hemodiálise: dose pós-diálise guiada por vale. Sempre monitorar vancocinemia na EI. |
| Interações | Nefrotoxicidade sinérgica com aminoglicosídeos (gentamicina), anfotericina B, AINEs, contraste iodado. Ototoxicidade aditiva com furosemida. Monitorar função renal diariamente quando associada a gentamicina. |
| Marca referência BR | Vancocina® (Aspen — importada). Genérico: Cloridrato de Vancomicina (ABL, Novafarma, Teuto). |
| Pérola clínica | Na EI, o tratamento é prolongado (4-6 semanas EV). O plantonista inicia o empírico; o ajuste definitivo será feito pela equipe de infectologia após resultado de cultura. Colher vale sérico antes da 4ª dose e ajustar para 15-20 mcg/mL. Se vale <10: aumentar dose; se >20: reduzir e monitorar creatinina. |
Oxacilina — Empírico para EI Comunitária (válvula nativa)
| Indicação | EI de válvula nativa, comunitária, sem fatores de risco para MRSA. Cobre S. aureus MSSA (principal agente), Streptococcus. |
|---|---|
| Medicamento | Oxacilina Sódica |
| Apresentação | Frasco-ampola 500 mg ou 1 g (pó liofilizado) |
| Dose | 2 g EV 4/4h (12 g/dia). Dose alta é necessária na EI para atingir concentração adequada na vegetação. Duração: 4-6 semanas (definido pela infectologia). |
| Diluição / Preparo | Reconstituir 2 g em 20 mL de água estéril ou SF. Diluir em 100 mL SF 0,9% para infusão. |
| Via / Velocidade | EV. Infundir em 30-60 min a cada 4h. Acesso venoso central recomendado para tratamento prolongado (risco de flebite em periférico com infusões repetidas). |
| Efeitos adversos | Nefrite intersticial (monitorar creatinina e EAS semanal), hepatotoxicidade (elevar transaminases), flebite, rash, febre medicamentosa, neutropenia (uso >2 semanas). |
| Ajuste renal | Sem ajuste na DRC (excreção predominantemente biliar). Seguro em hemodiálise na mesma dose. |
| Interações | Inativa em mistura direta com aminoglicosídeos (não misturar no mesmo equipo — infundir separadamente). Pode reduzir eficácia de ACO (mecanismo: redução de vitamina K por alteração de flora). |
| Marca referência BR | Oxacilina genérica (ABL, Novafarma). Amplamente disponível no Brasil. |
| Pérola clínica | Na EI por MSSA, oxacilina é superior à vancomicina (melhor atividade bactericida, melhor penetração na vegetação). Se cultura identificar MSSA em paciente que iniciou vancomicina → trocar para oxacilina (de-escalonamento). Alergia a penicilina tipo I (anafilaxia): usar cefazolina 2g 8/8h se alergia não grave, ou vancomicina se anafilaxia. |
Gentamicina — Sinergismo na EI por Enterococcus
| Indicação | Sinergismo em EI por Enterococcus spp. (ampicilina + gentamicina ou ampicilina + ceftriaxona). Também usada empiricamente na EI de prótese. NÃO mais recomendada de rotina para S. aureus em válvula nativa. |
|---|---|
| Medicamento | Sulfato de Gentamicina |
| Apresentação | Ampola 80 mg/2 mL (40 mg/mL) ou 240 mg/3 mL |
| Dose | Para sinergismo (EI): 3 mg/kg/dia EV dividido em 2-3 doses (ex.: 80 mg 8/8h para paciente de 70 kg). Diferente da dose para tratamento isolado de Gram-negativos (dose única diária). Duração: 2 semanas na maioria dos protocolos. |
| Diluição / Preparo | Diluir dose em 50-100 mL SF 0,9%. NÃO misturar com betalactâmicos no mesmo equipo (inativação). |
| Via / Velocidade | EV em 30-60 min. Infundir separadamente de penicilinas/cefalosporinas. |
| Efeitos adversos | Nefrotoxicidade (reversível geralmente), ototoxicidade (vestibular > coclear — pode ser irreversível), bloqueio neuromuscular (raro, em miastenia ou uso de curare). |
| Ajuste renal | Obrigatório. TFG 40-60: 3 mg/kg 12/12h. TFG 20-40: 3 mg/kg 24/24h. TFG <20: dose guiada por nível sérico (vale <1 mcg/mL). Monitorar creatinina DIARIAMENTE quando associada a vancomicina (nefrotoxicidade sinérgica). Nível sérico (vale <1 mcg/mL): colher antes da 4ª dose, depois a cada 3-5 dias. |
| Interações | Nefrotoxicidade sinérgica com vancomicina (combinação comum mas perigosa — monitorar creatinina diariamente), anfotericina B, AINEs, contraste. Ototoxicidade aditiva com furosemida. |
| Marca referência BR | Garamicina® (Schering-Plough — descontinuada). Genérico: Sulfato de Gentamicina (diversas — amplamente disponível). |
| Pérola clínica | Na EI por Enterococcus, a alternativa moderna à gentamicina é ampicilina 2g 4/4h + ceftriaxona 2g 12/12h (duplo betalactâmico). Este esquema tem eficácia semelhante com menor nefrotoxicidade, especialmente em idosos e DRC. Discutir com infectologia. |
Referências
1. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042.
2. Baddour LM et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications — AHA Scientific Statement. Circulation. 2015;132(15):1435-1486. | Atualização: ESC 2023 Guidelines for the management of endocarditis (Delgado V et al., Eur Heart J 2023) — referência mais atual.
3. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Valvopatias — SBC 2017. Arq Bras Cardiol. 2017;109(2 Supl 2):1-104.
4. Habib G et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128.
5. Fernández-Hidalgo N et al. Contemporary epidemiology and prognosis of health care-associated infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2008;47(10):1287-1297.
Pericardite Aguda
Definição e diagnóstico (≥2 de 4 critérios)
1. Dor torácica típica pericárdica (aguda, pleurítica, melhora sentado inclinado para frente, piora em decúbito e inspiração)
2. Atrito pericárdico (específico, mas presente em <30%)
3. Alterações ECG novas: supra de ST difuso côncavo + infra de PR
4. Derrame pericárdico novo ou em aumento ao eco
Dados complementares: elevação de PCR, VHS e troponina (miopericardite se troponina elevada com pericardite)
A ESC 2025 introduz o conceito de IMPS (Inflammatory Myopericardial Syndrome) como diagnóstico guarda-chuva para mio e pericardite, reconhecendo a sobreposição frequente entre as duas condições.
Pericardite: Ibuprofeno 600–800 mg 8/8h (dose anti-inflamatória plena) + colchicina (Classe I/A) por 3–6 meses. Colchicina é o último medicamento a ser retirado. Anti-IL-1 (anakinra, rilonacept) recomendados (Classe IIa) para pericardite recorrente ou corticoide-dependente — priorizar sobre corticoide prolongado.
Corticoides: dose baixa (0,2–0,5mg/kg) com desmame lentíssimo (meses). Evitar dose alta e desmame rápido (ciclo de recorrência).
Red flags ESC 2025: febre >38°C, derrame pericárdico grande, tamponamento, troponina elevada (sugere componente miocárdico), não resposta a AINE em 1 semana.
ECG da pericardite vs. IAM
Pericardite: supra de ST côncavo ("sorriso"), difuso (não segue território coronariano), infra de PR (patognomônico — melhor em DII e derivações laterais), sem ondas Q, sem imagem recíproca (exceto aVR/V1 com infra de ST).
IAM com supra: supra convexo ("carranca"), segue território coronariano, com imagem recíproca em derivações contralaterais, evolui com ondas Q. Na dúvida: tratar como SCA até provar o contrário.
Etiologias
Viral/idiopática (~80-90%): Coxsackie B, echovírus, EBV, CMV, COVID-19. Maioria autolimitada.
Tuberculose: endêmica no Brasil — considerar em febre arrastada + derrame pericárdico moderado/grande, especialmente se HIV+ ou imunossuprimido. Solicitar ADA no líquido pericárdico.
Autoimune: LES, artrite reumatoide, esclerodermia. Geralmente subaguda.
Pós-IAM: precoce (pericardite epistenocárdica, 1-3 dias) ou tardia (síndrome de Dressler, 2-10 semanas).
Urêmica: DRC em diálise inadequada. Não responde a AINE — indicação de intensificar diálise.
Neoplásica: metástases (pulmão, mama, linfoma). Suspeitar se derrame hemorrágico recorrente.
Estratificação de risco — quem interna?
Fluxograma — Pericardite e Miocardite
Miocardite Aguda
Definição e apresentação
Inflamação do miocárdio com necrose de miócitos não isquêmica. Espectro: de subclínica a choque cardiogênico fulminante. Causa mais comum: viral (parvovírus B19, HHV-6, Coxsackie, COVID-19).
Cenários no PS
1. Pseudoinfarto: Dor torácica + supra de ST + troponina elevada, mas coronárias normais. Jovem, pródromo viral recente.
2. IC aguda de início recente: Dispneia, edema, cardiomegalia em paciente sem cardiopatia prévia. Eco: disfunção global de VE (diferente do IAM que é segmentar).
3. Arritmia: Taquiarritmia ventricular ou BAV em jovem sem cardiopatia prévia.
4. Fulminante: Choque cardiogênico agudo (dias) em paciente previamente hígido. Mortalidade alta sem suporte mecânico, mas sobreviventes geralmente recuperam função.
Manejo da Miocardite no PS
— Internação em todos os casos com troponina elevada ou disfunção ventricular
— Monitorização contínua (risco de arritmias fatais — TV/FV)
— Eco beira-leito (avaliar função de VE, derrame pericárdico associado)
— Troponina seriada (curva — padrão diferente do IAM)
— RNM cardíaca: exame de escolha para diagnóstico não-invasivo (critérios de Lake Louise: edema + realce tardio não isquêmico). Solicitar assim que estabilizado
— Biópsia endomiocárdica: reservada para miocardite fulminante sem resposta ou suspeita de etiologia específica tratável (miocardite de células gigantes, eosinofílica)
Tratamento
Suporte: Tratar IC conforme diretrizes (IECA/BRA, betabloqueador, diurético se congestão — ver Tema 4). Na fulminante: inotrópicos, vasopressores, suporte mecânico (ECMO/Impella).
Restrição de exercício: Absoluta por 3-6 meses (risco de morte súbita por arritmia).
AINEs: Indicados se componente pericárdico. Evitar em miocardite pura sem pericardite (dados experimentais sugerem piora em modelos animais — evidência fraca em humanos, mas cautela é recomendada).
Imunossupressão: NÃO de rotina. Apenas em etiologias específicas (autoimune, células gigantes, eosinofílica) — decisão do especialista.
Prescrições
Ibuprofeno — 1ª linha na Pericardite Aguda
| Indicação | Pericardite aguda idiopática/viral. AINE de escolha pela ESC pelo perfil de segurança e possibilidade de titulação. |
|---|---|
| Medicamento | Ibuprofeno |
| Apresentação | Comprimidos de 400 mg e 600 mg. Suspensão oral 50 mg/mL. |
| Dose | 600–800 mg VO 8/8h (dose anti-inflamatória plena — ESC 2025) por 1-2 semanas, depois desmame: reduzir 200-400 mg por semana ao longo de 2-4 semanas. Sempre associar IBP (omeprazol 20 mg 1x/dia) para proteção gástrica. |
| Diluição / Preparo | Via oral. Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica. |
| Via / Velocidade | VO. Início de ação: 30-60 min. Pico: 1-2h. Meia-vida: 2-4h. Efeito anti-inflamatório pleno em 48-72h de uso regular. |
| Efeitos adversos | Dispepsia, úlcera gástrica, sangramento GI, insuficiência renal (especialmente em desidratados ou DRC), retenção hídrica, HAS, risco cardiovascular (menor que outros AINEs, exceto naproxeno). |
| Ajuste renal | TFG 30-60: reduzir dose e monitorar creatinina. TFG <30: evitar (usar colchicina isolada ou corticoide). Contraindicado em IRA. |
| Interações | Aumenta risco de sangramento com anticoagulantes e antiplaquetários. Reduz efeito de IECA/BRA e diuréticos. Nefrotoxicidade aditiva com aminoglicosídeos e contraste. Risco de hipercalemia com espironolactona. |
| Marca referência BR | Advil® (Haleon), Alivium® (Hypera). Genérico: Ibuprofeno (amplamente disponível). |
| Pérola clínica | Alternativa: AAS 750-1000 mg 8/8h (preferível se pericardite pós-IAM — AINEs são contraindicados no contexto de IAM recente). Desmame gradual é obrigatório — suspensão abrupta causa recorrência em até 30% dos casos. Se falha após 7 dias com boa adesão → considerar trocar para outro AINE ou adicionar corticoide em baixa dose. |
Colchicina — Adjuvante Obrigatório na Pericardite
| Indicação | Adjuvante ao AINE em toda pericardite aguda (reduz recorrência em ~50%). Pode ser usada como monoterapia se contraindicação a AINEs. Evidência robusta (estudos COPE, ICAP, CORP-2). |
|---|---|
| Medicamento | Colchicina |
| Apresentação | Comprimido de 0,5 mg |
| Dose | Peso ≥70 kg: 0,5 mg VO 12/12h por 3 meses. Peso <70 kg: 0,5 mg VO 1x/dia por 3 meses. Não fazer dose de ataque (diferente do tratamento de gota). Iniciar junto com AINE desde o 1° dia. |
| Diluição / Preparo | Via oral. Pode ser tomada com ou sem alimentos (com alimento reduz diarreia). |
| Via / Velocidade | VO. Início de ação: anti-inflamatório em dias. Pico plasmático: 1-2h. Meia-vida: 26-31h. Efeito terapêutico acumulativo. |
| Efeitos adversos | Diarreia (mais comum — 10%, geralmente dose-dependente e autolimitada), náusea, dor abdominal, mialgia. Toxicidade grave (rara na dose terapêutica): mielossupressão, neuropatia, rabdomiólise. |
| Ajuste renal | TFG 30-60: 0,5 mg 1x/dia (não usar 12/12h). TFG 15-30: 0,5 mg 1x/dia ou a cada 48h (monitorar toxicidade). TFG <15: EVITAR ou usar com extrema cautela. Contraindicada em diálise (não é dialisável, acumula toxicidade). |
| Interações | CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA com inibidores fortes de CYP3A4/P-gp: claritromicina, cetoconazol, itraconazol, ritonavir, saquinavir — risco de toxicidade FATAL. Se qualquer destes for necessário: OMITIR colchicina. Evitar: ciclosporina, verapamil, diltiazem (aumentam nível de colchicina). Estatinas: risco aditivo de miopatia — monitorar sintomas musculares. |
| Marca referência BR | Colchis® (Apsen). Genérico: Colchicina 0,5 mg (diversas — amplamente disponível e barata). |
| Pérola clínica | Colchicina é o maior avanço no tratamento da pericardite nas últimas décadas. Não omitir. A taxa de recorrência cai de ~30% para ~15% com colchicina adjuvante. Duração mínima: 3–6 meses no primeiro episódio (ESC 2025). Na pericardite recorrente: manter por pelo menos 6 meses. Tolerância melhora se tomada com alimento. |
AAS — Pericardite pós-IAM (Dressler)
| Indicação | Pericardite pós-IAM (epistenocárdica ou síndrome de Dressler). AINEs não-AAS são evitados no pós-IAM (risco de interferência com remodelamento miocárdico e cicatrização). |
|---|---|
| Medicamento | Ácido Acetilsalicílico (AAS) |
| Apresentação | Comprimidos de 100 mg, 325 mg, 500 mg |
| Dose | 750-1000 mg VO 8/8h por 1-2 semanas, depois desmame: reduzir 250-500 mg por semana ao longo de 3-4 semanas. Associar IBP (omeprazol 20 mg 1x/dia). Colchicina adjuvante na mesma dose. |
| Diluição / Preparo | Via oral. Tomar com alimentos. Comprimidos não tamponados: tomar com água abundante. |
| Via / Velocidade | VO. Início de ação analgésica: 30 min. Efeito anti-inflamatório: requer doses altas (≥2 g/dia) — diferente da dose antiplaquetária (100 mg/dia que o paciente já usa pós-IAM). |
| Efeitos adversos | Dispepsia, úlcera gástrica, sangramento GI (dose-dependente), zumbido/surdez (salicilismo em doses altas), broncoespasmo em asmáticos sensíveis, síndrome de Reye (crianças — não aplicável aqui). |
| Ajuste renal | Evitar doses altas em TFG <30 (acúmulo de salicilato). Preferir colchicina isolada + corticoide em baixa dose se DRC grave. |
| Interações | Potencializa anticoagulantes (risco hemorrágico significativo — no pós-IAM, paciente frequentemente em dupla antiagregação + anticoagulante). Monitorar sinais de sangramento. Ototoxicidade com furosemida em doses altas. |
| Marca referência BR | Aspirina® (Bayer). AAS genérico (diversas). Amplamente disponível em todas as apresentações. |
| Pérola clínica | No pós-IAM, a dose anti-inflamatória (750-1000 mg 8/8h) é ADICIONAL à dose antiplaquetária (100 mg/dia que o paciente já usa) — são indicações distintas e não substituem uma à outra. Desmame é obrigatório para evitar recorrência. Se Dressler refratária ao AAS → corticoide em baixa dose (prednisona 0,2-0,5 mg/kg/dia) com desmame muito lento. |
Prednisona — Pericardite Refratária ou Autoimune
| Indicação | Pericardite refratária a AINE + colchicina, pericardite autoimune (LES), contraindicação a AINEs (DRC, úlcera ativa). Não usar como 1ª linha — aumenta taxa de recorrência. |
|---|---|
| Medicamento | Prednisona |
| Apresentação | Comprimidos de 5 mg e 20 mg |
| Dose | 0,2-0,5 mg/kg/dia VO (ESC recomenda a menor dose eficaz — evitar doses altas como 1 mg/kg). Dose típica: 15-25 mg/dia. Manter por 2-4 semanas, depois desmame muito gradual: reduzir 2,5-5 mg a cada 2-4 semanas. Sempre associar colchicina para reduzir recorrência no desmame. |
| Diluição / Preparo | Via oral. Tomar pela manhã (mimetiza ritmo circadiano de cortisol). Com alimento. |
| Via / Velocidade | VO. Início de ação: 4-6h. Efeito anti-inflamatório pleno: 24-48h. Meia-vida biológica: 18-36h. |
| Efeitos adversos | Hiperglicemia (monitorar em diabéticos), insônia, ganho de peso, HAS, osteoporose (uso >3 meses), supressão adrenal (se uso >2 semanas — não suspender abruptamente), susceptibilidade a infecções, úlcera gástrica (associar IBP). |
| Ajuste renal | Sem ajuste formal. Seguro em DRC (uma das vantagens sobre AINEs). |
| Interações | Hiperglicemia potencializada por tiazídicos. Reduz efeito de anti-hipertensivos. Risco de hipocalemia com diuréticos de alça. Aumenta clearance de fenitoína e varfarina. Evitar vacinas vivas durante uso. |
| Marca referência BR | Meticorten® (Schering-Plough). Genérico: Prednisona (amplamente disponível e barata). |
| Pérola clínica | O maior erro na pericardite recorrente é corticoide em dose alta e desmame rápido. Isso cria ciclo de recorrência-corticoide dependência. ESC 2015 recomenda dose baixa (0,2-0,5 mg/kg) e desmame lentíssimo (meses). Se paciente já corticoide-dependente → considerar anakinra (anti-IL1) como alternativa — encaminhar ao reumatologista. |
Referências
1. Adler Y et al. 2015 ESC Guidelines for pericardial diseases → Substituída por: ESC 2025 Guidelines for Myocarditis and Pericarditis (Eur Heart J 2025). Conceito IMPS. Anti-IL-1 para recorrência.
2. Imazio M et al. A randomized trial of colchicine for acute pericarditis (COPE). N Engl J Med. 2013;369(16):1522-1528.
3. Imazio M et al. Colchicine for Recurrent Pericarditis (CORP-2). Ann Intern Med. 2014;160(8):556-564.
4. Caforio ALP et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: ESC Working Group Position Statement. Eur Heart J. 2013;34(33):2636-2648. → Incorporada nas ESC 2025 Guidelines.
5. Ammirati E et al. Clinical Presentation and Outcome in a Contemporary Cohort of Patients With Acute Myocarditis. Circulation. 2018;138(11):1088-1099.
6. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de Doenças do Pericárdio e Miocardite. Arq Bras Cardiol. 2013.
Abordagem da Via Aérea no PS
Indicações de IOT no PS
— Insuficiência respiratória refratária a VNI (SpO₂ <90% apesar de O₂ em alto fluxo)
— Proteção de via aérea: Glasgow ≤8, reflexo de tosse/deglutição abolido
— Antecipação de deterioração (edema de glote, queimadura de via aérea, anafilaxia grave)
— Procedimentos que exigem sedação profunda prolongada
— Choque refratário com necessidade de redução do consumo de O₂
Avaliação pré-IOT — "LEMON"
Evaluate 3-3-2 — abertura oral <3 dedos, distância mento-hioide <3 dedos, distância hioide-cartilagem tireoidea <2 dedos
Mallampati — classe III/IV (só vê palato duro ou nada)
Obstruction — estridor, tumor, abscesso, corpo estranho
Neck mobility — restrição cervical, colar, artrite reumatoide, espondilite
Intubação de Sequência Rápida (ISR)
Via Aérea Difícil
Escolha do hipnótico conforme cenário
Hemodinamicamente estável: Propofol 1,5-2 mg/kg ou Etomidato 0,3 mg/kg
Choque / hipotensão: Cetamina 1-2 mg/kg (mantém tônus simpático) ou Etomidato 0,3 mg/kg
Broncoespasmo: Cetamina (broncodilatadora)
Status epilepticus: Propofol (anticonvulsivante) ou Midazolam 0,2-0,3 mg/kg
Hipertensão intracraniana: Propofol (reduz PIC) ou Etomidato
Escolha do BNM
Succinilcolina 1,5 mg/kg (dose padrão RSI): Início 45-60 s, duração 6-10 min. Vantagem: curta ação. Contraindicações: hipercalemia, queimados >48h, denervação, miopatia, história pessoal/familiar de hipertermia maligna.
Rocurônio 1,2 mg/kg (dose ISR): Início 60 s, duração 45-60 min. Reversível com sugamadex (16 mg/kg para reversão imediata). Preferir se contraindicação a succinilcolina ou se se deseja duração mais longa.
Cuidados Pós-IOT
— Confirmar posição: capnografia com curva (padrão-ouro), ausculta 5 pontos, Rx tórax
— Fixar tubo (distância comissura labial: homens ~23 cm, mulheres ~21 cm — valores de referência; individualizar pela altura do paciente: altura(cm)/10 + 5 para homens, altura(cm)/10 + 4 para mulheres)
— Iniciar sedação contínua + analgesia (evitar que paciente acorde em BNM residual)
— VM protetora: VT 6-8 mL/kg peso predito, PEEP 5-8, FiO₂ titular para SpO₂ 92-96%
— Solicitar gasometria arterial em 30 min
— Passar SNG/SOG (descomprimir estômago pós-IOT)
— Cabeceira 30-45° (prevenção PAV)
Prescrições
Cetamina — Indução para ISR
| Indicação | Hipnótico de escolha em choque, broncoespasmo e tamponamento. Mantém drive respiratório parcial e tônus simpático. |
|---|---|
| Medicamento | Cloridrato de Cetamina |
| Apresentação | Frasco 500 mg/10 mL (50 mg/mL) |
| Dose | 1-2 mg/kg EV em bolus lento (60-90 s). Paciente 70 kg: 70-140 mg (1,4-2,8 mL). Reduzir dose em idosos e debilitados. |
| Diluição / Preparo | Pode ser pura ou diluir em SF. Para 100 mg: aspirar 2 mL da solução 50 mg/mL. |
| Via / Velocidade | EV bolus lento 60-90 s. Início: 30-60 s. Duração: 10-15 min. IM possível (4-5 mg/kg) se sem acesso EV — início em 3-5 min. |
| Efeitos adversos | Hipersalivação, emergência disfórica (midazolam 1-2 mg profilático), laringoespasmo (raro), hipertensão, taquicardia. |
| Ajuste renal | Sem ajuste. |
| Interações | Evitar com teofilina (convulsão). Simpaticomimético aditivo com vasopressores. |
| Marca referência BR | Ketamin® (Cristália). Genérico disponível. |
| Pérola clínica | Dose IM é o "plano de resgate" quando não há acesso venoso em paciente agitado/combativo. Associar atropina 0,01 mg/kg se preocupação com hipersalivação. |
Etomidato — Indução Hemodinamicamente Neutra
| Indicação | Hipnótico para ISR quando se deseja mínimo impacto hemodinâmico. Não causa hipotensão nem hipertensão significativas. |
|---|---|
| Medicamento | Etomidato |
| Apresentação | Ampola 20 mg/10 mL (2 mg/mL) |
| Dose | 0,3 mg/kg EV em bolus. Paciente 70 kg: 21 mg (~10,5 mL). |
| Diluição / Preparo | Usar puro EV. Sem diluição necessária. |
| Via / Velocidade | EV bolus em 30-60 s. Início: 15-30 s. Duração: 5-10 min. |
| Efeitos adversos | Mioclonias (benignas — não confundir com convulsão), supressão adrenal transitória (dose única sem relevância clínica), dor à injeção, náusea. |
| Ajuste renal | Sem ajuste. |
| Interações | Mínimas. Potencializa depressão do SNC com opioides e benzodiazepínicos (esperado). |
| Marca referência BR | Etomidato-Lipuro® (B. Braun). Genérico: Etomidato (Cristália). |
| Pérola clínica | Supressão adrenal por dose única é clinicamente irrelevante (dura 6-12h, sem impacto em mortalidade — Jabre et al., Lancet 2009). Etomidato é aceitável em dose única mesmo na sepse; cetamina (1-2 mg/kg) é alternativa razoável em choque séptico se houver preocupação com supressão adrenal (ACEP 2017). Controverso apenas em infusão contínua (proibida). |
Succinilcolina — BNM Despolarizante
| Indicação | BNM para ISR quando se deseja curta duração de ação. Ideal se preocupação com via aérea difícil (efeito passa em 6-10 min). |
|---|---|
| Medicamento | Cloreto de Suxametônio (Succinilcolina) |
| Apresentação | Ampola 100 mg/2 mL (50 mg/mL) ou frasco 500 mg/10 mL |
| Dose | 1-1,5 mg/kg EV em bolus rápido. Paciente 70 kg: 70-105 mg. IM: 3-4 mg/kg (se sem acesso). |
| Diluição / Preparo | Bolus EV puro. Armazenar refrigerada (2-8°C). |
| Via / Velocidade | EV bolus rápido. Início: 45-60 s (fasciculações → paralisia). Duração: 6-10 min. |
| Efeitos adversos | Hipercalemia transitória (+0,5 mEq/L), bradicardia (especialmente em doses repetidas ou crianças), fasciculações, hipertermia maligna (raro, genético), aumento de pressão intraocular/intragástrica. |
| Ajuste renal | Contraindicada se K+ >5,5 mEq/L (risco de hipercalemia fatal). |
| Interações | Efeito prolongado por anticolinesterásicos (neostigmina), inibidores de colinesterase (organofosforados), lítio, magnésio EV. |
| Marca referência BR | Quelicin® (Eurofarma). Genérico: Suxametônio. |
| Pérola clínica | Contraindicações absolutas: hipercalemia, queimados >48h, desnervação (AVC >72h, lesão medular), miopatias, rabdomiólise, hipertermia maligna. Nestes casos → rocurônio 1,2 mg/kg + sugamadex disponível. |
Rocurônio — BNM Não-Despolarizante
| Indicação | BNM para ISR como alternativa à succinilcolina. Preferir quando há contraindicação a succinilcolina ou necessidade de bloqueio prolongado. |
|---|---|
| Medicamento | Brometo de Rocurônio |
| Apresentação | Frasco 50 mg/5 mL (10 mg/mL) ou 100 mg/10 mL |
| Dose | ISR: 1,2 mg/kg EV. Paciente 70 kg: 84 mg. Dose convencional: 0,6 mg/kg (início mais lento ~90 s). Manutenção: 0,1-0,2 mg/kg conforme necessidade. |
| Diluição / Preparo | Bolus EV puro. Armazenar refrigerado. |
| Via / Velocidade | EV bolus. Início: 60 s (dose ISR). Duração: 45-60 min (dose ISR). |
| Efeitos adversos | Paralisia prolongada (principal preocupação se não puder ventilar), taquicardia leve, reação alérgica (raro). |
| Ajuste renal | Duração pode ser prolongada em hepatopatia (metabolização hepática). Sem ajuste formal em DRC. |
| Interações | Efeito potencializado por aminoglicosídeos, magnésio, bloqueadores de canal de cálcio. Antagonizado por sugamadex (reversor específico). |
| Marca referência BR | Esmeron® (Organon/MSD). Genérico: Brometo de Rocurônio (Cristália, Blau). |
| Pérola clínica | Sugamadex 16 mg/kg EV reverte rocurônio em ~3 min (reversão completa imediata). É o "seguro" para usar rocurônio na ISR — se não conseguir intubar nem ventilar, sugamadex reverte paralisia. Custo alto (~R$800-1200 por dose), mas salva vida no NINV. Verificar disponibilidade no seu PS. |
Fentanil — Analgesia e Sedação Pós-IOT
| Indicação | Analgesia contínua pós-IOT. Também usado como pré-tratamento na ISR (atenua resposta simpática à laringoscopia em pacientes com HIC ou cardiopatia). |
|---|---|
| Medicamento | Citrato de Fentanila |
| Apresentação | Ampola 50 mcg/mL (2 mL, 5 mL ou 10 mL) |
| Dose | Pré-tratamento ISR: 1-3 mcg/kg EV lento (3-5 min antes da indução). Sedação contínua: 25-200 mcg/h em BIC (titular conforme RASS). Bolus de resgate: 25-50 mcg EV. |
| Diluição / Preparo | Infusão: 10 ampolas (2500 mcg / 50 mL) em seringa de 50 mL → 50 mcg/mL. Ou diluir em SF 0,9% para volume desejado. |
| Via / Velocidade | EV em BIC. Bolus lento (rigidez torácica se rápido). Início: 1-2 min. Meia-vida contexto-sensível: aumenta com uso prolongado. |
| Efeitos adversos | Depressão respiratória, rigidez torácica ("chest wall rigidity" — dose alta em bolus rápido), hipotensão, bradicardia, íleo, prurido. |
| Ajuste renal | Acúmulo de metabólitos em DRC — preferível à morfina (sem metabólitos ativos renais). Reduzir dose em TFG <30. |
| Interações | Depressão SNC aditiva com todos os sedativos. IMAO: risco de síndrome serotoninérgica. Inibidores CYP3A4 aumentam nível. |
| Marca referência BR | Fentanest® (Cristália). Genérico amplamente disponível. |
| Pérola clínica | Rigidez torácica por fentanil (infusão rápida >5 mcg/kg) pode impossibilitar ventilação — tratar com BNM (succinilcolina ou rocurônio). Sempre infundir lentamente. Na sedação pós-IOT, meta RASS −2 a −3 (sedação leve, acordável). |
Midazolam — Sedação Contínua Pós-IOT
| Indicação | Sedação contínua pós-IOT em associação com fentanil. Também usado como hipnótico para ISR em status epilepticus. |
|---|---|
| Medicamento | Cloridrato de Midazolam |
| Apresentação | Ampola 50 mg/10 mL (5 mg/mL) ou 15 mg/3 mL |
| Dose | ISR (status epilepticus): 0,2-0,3 mg/kg EV. Sedação contínua: 0,02-0,1 mg/kg/h em BIC. Paciente 70 kg: 1-7 mg/h. Titular por RASS. |
| Diluição / Preparo | Infusão: 5 ampolas (250 mg / 50 mL) pura em seringa → 5 mg/mL. Ou diluir 100 mg em 100 mL SF → 1 mg/mL. |
| Via / Velocidade | EV em BIC. Início: 2-3 min. Meia-vida contexto-sensível: acumula significativamente após 24-48h → dificulta extubação. |
| Efeitos adversos | Hipotensão (principalmente em idosos e hipovolêmicos), depressão respiratória, delirium (uso prolongado), tolerância rápida. |
| Ajuste renal | Metabólito ativo (alfa-hidroximidazolam) acumula em DRC → sedação prolongada. Reduzir dose em TFG <30. Preferir propofol se sedação curta. |
| Interações | Depressão SNC aditiva. Inibidores CYP3A4 (fluconazol, claritromicina) aumentam nível. Reversível com flumazenil (0,2 mg EV). |
| Marca referência BR | Dormonid® (Roche). Genérico amplamente disponível. |
| Pérola clínica | Tendência atual: sedação baseada em analgesia (fentanil ou dexmedetomidina) com mínimo de midazolam. Midazolam acumula em 24-48h e prolonga VM. Se sedação >48h prevista → considerar propofol ou dexmedetomidina como alternativas. |
Referências
1. Brown CA, Sakles JC, Mick NW. The Walls Manual of Emergency Airway Management. 5th ed. Wolters Kluwer; 2018.
2. Higgs A et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120(2):323-352.
3. Mosier JM et al. Tracheal Intubation in the Critically Ill — INTUBE Study. JAMA. 2021;325(12):1213-1224.
4. Casey JD et al. Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults (PreVent). N Engl J Med. 2019;380(9):811-821.
Potássio
Hipercalemia (K+ >5,5 mEq/L)
Estabilizar membrana: Gluconato de cálcio 10% 10-20 mL EV em 2-3 min (efeito em 1-3 min, dura 30-60 min). Repetir se ECG não melhorar.
Shift (mover K+ para intracelular): Insulina regular 5-10 UI EV (considerar 5 UI em idosos/DRC/peso <60 kg) + Glicose 50% 25-50 mL EV (efeito em 15-30 min, dura 4-6h). Salbutamol 10-20 mg nebulizado (efeito em 15-30 min). Bicarbonato de sódio 8,4% 50 mEq EV se acidose metabólica.
Remover K+ do corpo: Furosemida 40-80 mg EV (se função renal preservada). Resina de troca: poliestirenossulfonato de cálcio (Sorcal®) 30-60 g VO/retal. Hemodiálise de urgência se DRC/anúria/refratária.
Hipocalemia (K+ <3,5 mEq/L)
Leve (3,0-3,5): Reposição VO — KCl xarope 6% 15-30 mL 3-4x/dia ou KCl comprimido 600 mg 2-3x/dia.
Moderada (2,5-3,0): KCl EV em solução periférica — máx 40 mEq/L, velocidade máx 10 mEq/h (periférico). Via central: até 20 mEq/h com monitorização cardíaca contínua obrigatória. Corrigir hipomagnesemia concomitante (sem Mg, K não corrige).
Grave (<2,5) ou sintomática (arritmia, fraqueza respiratória): KCl EV em acesso central — até 40 mEq/h com monitorização contínua. ECG seriado.
Sódio
Hiponatremia (Na+ <135 mEq/L)
Classificação por volemia:
Hipovolêmica (desidratação, diuréticos, vômitos): SF 0,9% para corrigir volemia → Na+ normaliza.
Euvolêmica (SIADH, hipotireoidismo, insuficiência adrenal): restrição hídrica 800-1000 mL/dia ± furosemida + sal.
Hipervolêmica (IC, cirrose, síndrome nefrótica): restrição hídrica + furosemida. Tratar causa base.
Hipernatremia (Na+ >145 mEq/L)
Quase sempre por perda de água livre (desidratação, diabetes insipidus, perdas insensíveis em febre). Tratamento: repor água livre — SG 5% EV ou água via SNG. Velocidade: reduzir Na+ máx 10 mEq/L em 24h (se crônica). Se aguda (<48h): pode corrigir mais rápido.
Cálcio
Hipercalcemia (Ca total >10,5 ou Ca iônico >5,4 mg/dL)
Grave (>14 mg/dL) ou sintomática: SF 0,9% 200-300 mL/h (expansão vigorosa) → furosemida 20-40 mg EV após repleção volêmica → ácido zoledrônico 4 mg EV em 15 min (efeito em 2-4 dias) ou pamidronato 60-90 mg EV em 2-4h. Calcitonina 4 UI/kg SC/IM 12/12h (efeito rápido em 4-6h mas taquifilaxia em 48h).
Se neoplasia refratária: denosumab. Se linfoma/sarcoidose: corticoide (hidrocortisona 200 mg/dia).
Hipocalcemia (Ca iônico <4,0 mg/dL ou Ca total <8,0 corrigido)
Sintomática (tetania, Trousseau, Chvostek, QTc longo, convulsão): Gluconato de cálcio 10% 10-20 mL EV em 10 min (1-2 ampolas). Pode repetir. Depois: infusão contínua 0,5-2 mg/kg/h de cálcio elementar. Corrigir hipomagnesemia concomitante (sem Mg, Ca não corrige).
Magnésio
Hipomagnesemia (Mg <1,5 mg/dL)
Grave (<1,0) ou sintomática (arritmia, convulsão, torsades): Sulfato de magnésio 2 g EV em 15-20 min, depois 4-8 g em 24h em infusão contínua.
Leve a moderada: MgO 400 mg VO 2-3x/dia. A absorção VO é limitada — diarreia é comum.
Prescrições
Gluconato de Cálcio 10% — Hipercalemia / Hipocalcemia
| Indicação | Hipercalemia com alterações de ECG (estabilização de membrana). Hipocalcemia sintomática. Intoxicação por BCC. |
|---|---|
| Medicamento | Gluconato de Cálcio 10% |
| Apresentação | Ampola 10 mL (10% = 93 mg de cálcio elementar por ampola) |
| Dose | Hipercalemia: 10-20 mL (1-2 ampolas) EV em 2-3 min. Repetir em 5 min se ECG não melhorar. Hipocalcemia: 10-20 mL EV em 10 min, depois infusão contínua. |
| Diluição / Preparo | Bolus: pode ser puro EV lento. Infusão: diluir 6 ampolas (60 mL) em 440 mL SG 5% → 500 mL. NÃO misturar com bicarbonato (precipita). |
| Via / Velocidade | EV lento (2-3 min bolus). Periférico aceitável se diluído. Cuidado com extravasamento (necrose tecidual). Central preferível para infusão contínua. |
| Efeitos adversos | Bradicardia se infusão rápida, hipotensão, flebite, necrose por extravasamento. Hipercalcemia iatrogênica. |
| Ajuste renal | Sem ajuste na emergência. Monitorar cálcio sérico após. Em DRC: cuidado com hipercalcemia — reposição mais cautelosa. |
| Interações | NÃO misturar com bicarbonato, fosfatos ou ceftriaxona na mesma linha (precipitação). Potencializa toxicidade digitálica — usar com cautela extrema em pacientes digitalizados. |
| Marca referência BR | Gluconato de Cálcio 10% (diversas — Isofarma, Halex Istar). Institucional. |
| Pérola clínica | Na hipercalemia, o cálcio NÃO reduz o K+ sérico — apenas estabiliza a membrana cardíaca. É a primeira medida se ECG alterado, seguida imediatamente por insulina+glicose para fazer o shift. Efeito dura 30-60 min. |
Insulina Regular + Glicose — Shift de Potássio
| Indicação | Hipercalemia >6,0 mEq/L ou com alterações de ECG (após gluconato de cálcio). Move K+ para intracelular. |
|---|---|
| Medicamento | Insulina Regular Humana + Glicose 50% |
| Apresentação | Insulina Regular: frasco 100 UI/mL. Glicose 50%: ampola 10 mL (5 g por ampola). |
| Dose | Insulina Regular 5-10 UI EV (considerar 5 UI em idosos, DRC, peso <60 kg — mesma eficácia com menor risco de hipoglicemia) + Glicose 50% 25-50 mL EV (conforme glicemia basal). Se glicemia >250: pode omitir glicose. Se <250: dar junto. Efeito: reduz K+ em 0,5-1,0 mEq/L em 15-30 min. Monitorar glicemia capilar em 1h, 2h e 4h após. |
| Diluição / Preparo | Aspirar 10 UI de insulina em seringa + flush EV direto. Glicose 50% em bolus lento pela mesma via (separado da insulina). |
| Via / Velocidade | EV. Insulina em bolus. Glicose em 5 min. Monitorar glicemia capilar a cada 30 min por 4h. |
| Efeitos adversos | Hipoglicemia (principal — 15-20% dos pacientes). Monitorar compulsoriamente. |
| Ajuste renal | Em DRC: insulina tem meia-vida aumentada → risco maior de hipoglicemia. Reduzir para 5 UI se TFG <15 e monitorar mais frequentemente. |
| Interações | Efeito de shift aditivo com salbutamol nebulizado (associar para sinergia). Betabloqueadores mascaram sintomas de hipoglicemia. |
| Marca referência BR | Humulin R® (Lilly), Novolin R® (Novo Nordisk). Glicose 50% institucional. |
| Pérola clínica | Protocolo moderno: alguns serviços usam 5 UI de insulina (em vez de 10) com mesma eficácia e menos hipoglicemia — especialmente em idosos, DRC e peso <60 kg. Considerar se o serviço adota esse protocolo. |
NaCl 3% (Salina Hipertônica) — Hiponatremia Grave
| Indicação | Hiponatremia sintomática grave (convulsão, coma, Na+ <120 mEq/L). Emergência neurológica. |
|---|---|
| Medicamento | Solução de NaCl 3% |
| Apresentação | Bolsa pronta 500 mL (NaCl 3%) ou preparar: 60 mL NaCl 20% + 440 mL SF 0,9% = ~3%. |
| Dose | Bolus: 100-150 mL EV em 20 min. Pode repetir até 2x (total 300-450 mL) se sem melhora clínica. Diferenciar aguda vs crônica: Hiponatremia AGUDA (<48h, ex: pós-operatório): meta 4-6 mEq/L nas primeiras 2-4h, aceita-se até 10 mEq/L em 24h. Hiponatremia CRÔNICA (>48h ou duração desconhecida): máximo 8 mEq/L em 24h — risco de mielinólise pontina osmótica se ultrapassar. |
| Diluição / Preparo | Solução pronta ou diluir conforme acima. Rotular claramente "HIPERTÔNICA — NÃO confundir com SF 0,9%". |
| Via / Velocidade | EV, preferencialmente por acesso central (irritante para veias periféricas, mas aceitável em emergência). Bolus em 20 min. |
| Efeitos adversos | Mielinólise pontina osmótica (se correção >8 mEq/L/24h em hiponatremia crônica), sobrecarga volêmica, hipernatremia iatrogênica, flebite. |
| Ajuste renal | Cuidado em IC e DRC — risco de hipervolemia. Monitorar Na+ a cada 2-4h após início. |
| Interações | Diuréticos de alça podem causar overcorreção (perdem água livre). Se Na+ subiu demais → desmopressina 2 mcg EV + SG 5% para "relow" (re-rebaixar Na+ intencionalmente). |
| Marca referência BR | NaCl 3% — preparação hospitalar ou Baxter (bolsa pronta, disponibilidade variável). |
| Pérola clínica | Se corrigiu rápido demais: Desmopressina (DDAVP) 2 mcg EV a cada 8h + SG 5% 3 mL/kg/h para "rebaixar" o Na+ intencionalmente. Mielinólise pontina é devastadora e irreversível — melhor prevenir com monitorização frequente do Na+. |
Sulfato de Magnésio — Reposição
| Indicação | Hipomagnesemia grave, torsades de pointes, eclâmpsia, broncoespasmo refratário. |
|---|---|
| Medicamento | Sulfato de Magnésio 50% (MgSO₄) |
| Apresentação | Ampola 10 mL a 50% (500 mg/mL = 5 g por ampola = 40 mEq de Mg) |
| Dose | Torsades/emergência: 2 g EV em 5-20 min (dose padrão ACLS; não infundir em menos de 5 min — risco de hipotensão reflexa). Reposição: 2 g EV em 20 min, depois 4-8 g em 24h em infusão. Eclâmpsia: 4 g EV em 20 min + 1-2 g/h em BIC. |
| Diluição / Preparo | Diluir 4 g (8 mL da solução 50%) em 100 mL SF 0,9%. Para BIC: 8 g em 250 mL SF → ~32 mg/mL. |
| Via / Velocidade | EV. Bolus de emergência em 2-5 min. Infusão: máx 2 g/h (mais rápido causa hipotensão e rubor). Monitorar reflexo patelar (ausência = toxicidade). |
| Efeitos adversos | Hipotensão, rubor facial, náusea (infusão rápida). Toxicidade: arreflexia → depressão respiratória → parada cardíaca. Antídoto: gluconato de cálcio 1 g EV. |
| Ajuste renal | DRC: Mg é excretado pelo rim — reduzir dose em 50% e monitorar nível sérico. TFG <15: não usar em infusão contínua sem monitorização de Mg sérico a cada 4h. |
| Interações | Potencializa BNM (succinilcolina, rocurônio) — cuidado se pós-IOT recente. Antagonista: gluconato de cálcio. |
| Marca referência BR | Sulfato de Magnésio 50% — Isofarma, Halex Istar. Institucional. |
| Pérola clínica | Reflexo patelar é o monitor clínico de toxicidade: Presente = seguro. Ausente = parar infusão + gluconato de cálcio. Na eclâmpsia, verificar a cada 1h. Nível sérico terapêutico: 4-7 mEq/L (eclâmpsia) ou 2-4 mEq/L (reposição). |
Referências
1. Palmer BF, Clegg DJ. Diagnosis and treatment of hyperkalemia. Cleve Clin J Med. 2017;84(12):934-942.
2. Verbalis JG et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1-42.
3. Sterns RH. Disorders of plasma sodium — causes, consequences, and correction. N Engl J Med. 2015;372(1):55-65.
4. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes para Distúrbios Eletrolíticos. J Bras Nefrol. 2020.
Abordagem Sindrômica
Glasgow — interpretação rápida
Resposta verbal: Orientada (5) · Confusa (4) · Palavras inapropriadas (3) · Sons (2) · Nenhuma (1)
Resposta motora: Obedece comandos (6) · Localiza dor (5) · Flexão normal (4) · Flexão anormal (3) · Extensão (2) · Nenhuma (1)
Pupilas (acrescentar ao GCS): Ambas reativas (0) · Uma não reativa (−1) · Nenhuma reativa (−2). GCS-P = GCS − pontuação pupilar.
Mnemônico "AEIOU-TIPS" — causas de RNC
A — Álcool / Acidose
E — Epilepsia / Encefalopatia (hepática, urêmica, hipertensiva, de Wernicke)
I — Insulina (hipo/hiperglicemia) / Infecção (meningite, encefalite, sepse)
O — Opioides / Overdose
U — Uremia
T — Trauma (HSD, HED, contusão) / Temperatura (hiper/hipotermia)
I — AVC Isquêmico ou hemorrágico (stroke)
P — Psicogênico / Porfiria
S — Síncope / Status epilepticus não-convulsivo
Fluxograma de Avaliação
Causas Principais no PS
Hipoglicemia: Causa mais rapidamente reversível. Glicemia capilar é OBRIGATÓRIA em todo RNC. Tratar com Glicose 50% 20-50 mL EV (titular em alíquotas de 10 mL) antes mesmo do resultado laboratorial se suspeita alta.
AVC (isquêmico/hemorrágico): Déficit focal agudo. TC de crânio sem contraste imediata. Se isquêmico <4,5h → avaliar trombólise.
Meningite/Encefalite: Febre + rigidez de nuca + RNC. ATB empírico ANTES da punção lombar se for demorar. Ceftriaxona 2g + Dexametasona 10 mg EV.
Encefalopatia hepática: Hepatopatia conhecida, flapping (asterixis), amônia elevada. Lactulose + rifaximina.
Intoxicação exógena: História de ingesta, pupilas (mióticas = opioide; midriáticas = simpatomimético), toxidrome. Antídoto se disponível.
Status epilepticus não-convulsivo: RNC sem causa aparente, especialmente se história de epilepsia. EEG para diagnóstico.
Manejo
1. ABC + glicemia capilar + pupilas (primeiros 2 min)
2. "Coma cocktail" (se causa desconhecida): Tiamina 100 mg EV + Glicose 50% 40 mL EV + Naloxona 0,4 mg EV (se suspeita de opioide)
3. TC de crânio (se sinais focais, suspeita de AVC, trauma, anticoagulação)
4. Laboratório completo (gasometria, eletrólitos, função renal/hepática, amônia, toxicológico)
5. Tratar causa específica identificada
6. Proteger via aérea se Glasgow ≤8 sem melhora rápida
Prescrições
Glicose 50% — Hipoglicemia
| Indicação | Hipoglicemia sintomática (RNC, convulsão, sudorese, taquicardia) ou glicemia capilar <70 mg/dL com sintomas. |
|---|---|
| Medicamento | Glicose 50% (Dextrose 50%) |
| Apresentação | Ampola 10 mL a 50% (5 g por ampola) ou 20 mL a 50% (10 g por ampola) |
| Dose | 20-50 mL EV em alíquotas de 10 mL (10-25 g de glicose), reavaliando glicemia capilar entre cada bolus. Repetir se necessário. Evitar hiperglicemia rebote. Após recuperação: iniciar SG 10% 100 mL/h para manter glicemia estável. |
| Diluição / Preparo | Bolus EV puro por acesso periférico calibroso. Solução hiperosmolar — risco de flebite. |
| Via / Velocidade | EV em 3-5 min. Início: 1-3 min. Se sem acesso EV: glucagon 1 mg IM (demora 10-15 min para efeito). |
| Efeitos adversos | Flebite, hiperglicemia rebote, edema se infusão excessiva. |
| Ajuste renal | Sem ajuste. |
| Interações | Dar JUNTO com tiamina em etilistas/desnutridos (prevenir Wernicke). |
| Marca referência BR | Glicose 50% — Isofarma, Halex Istar. Institucional. |
| Pérola clínica | Se hipoglicemia por sulfonilureia (glibenclamida, glicazida): recorrência é regra. Manter SG 10% contínuo + monitorar 24-48h. Octreotida 50 mcg SC 8/8h pode ser necessária como adjuvante. |
Naloxona — Reversão de Opioide
| Indicação | RNC com suspeita de intoxicação por opioide (miose bilateral, bradipneia, hipotensão). Diagnóstica e terapêutica. |
|---|---|
| Medicamento | Cloridrato de Naloxona |
| Apresentação | Ampola 0,4 mg/mL (1 mL) |
| Dose | 0,4-2 mg EV. Titular: iniciar 0,04-0,1 mg se dependente de opioide (evitar abstinência abrupta). Repetir a cada 2-3 min até resposta. Dose máxima empírica: 10 mg (se sem resposta → não é opioide). Meia-vida: 30-90 min (opioide pode durar mais → re-sedação). |
| Diluição / Preparo | Diluir 1 ampola (0,4 mg) em 9 mL SF → 0,04 mg/mL (facilita titulação). IM/SC/IN possível se sem acesso EV. |
| Via / Velocidade | EV em bolus (preferível). IM se sem acesso (início 2-5 min). Intranasal: 4 mg por narina (Narcan® nasal spray) ou 8 mg (Kloxxado®) — início 3-5 min. |
| Efeitos adversos | Abstinência aguda em dependentes (agitação, vômitos, taquicardia, hipertensão, sudorese). Edema pulmonar (raro). Arritmia. |
| Ajuste renal | Sem ajuste. |
| Interações | Antagoniza todos os opioides. Pode precipitar abstinência em uso crônico de opioide. |
| Marca referência BR | Narcan® (importado, pouco disponível). Genérico: Naloxona (Cristália, Hipolabor). |
| Pérola clínica | Re-sedação: Se opioide de longa ação (metadona, fentanil transdérmico), o efeito da naloxona passa antes do opioide → re-sedação em 30-90 min. Considerar infusão contínua: 2/3 da dose eficaz por hora em BIC. Observar por no mínimo 4h após última dose. |
Tiamina (Vitamina B1) — Profilaxia de Wernicke
| Indicação | Profilaxia/tratamento de encefalopatia de Wernicke em etilistas crônicos, desnutridos, hiperemese gravídica, pós-bariátrica. Dar ANTES ou JUNTO com glicose. |
|---|---|
| Medicamento | Cloridrato de Tiamina (Vitamina B1) |
| Apresentação | Ampola 100 mg/mL (1 mL) |
| Dose | Profilaxia: 100-200 mg EV 1x/dia por 3-5 dias. Wernicke confirmada/suspeita: 500 mg EV 8/8h por 3-5 dias, depois 250 mg/dia até melhora. |
| Diluição / Preparo | Diluir em 100 mL SF 0,9% para infusão. Pode ser EV direto lento (risco de anafilaxia raro). |
| Via / Velocidade | EV em 30 min (infusão) ou IM. Início: imediato. VO possível (100 mg VO 3x/dia) mas absorção errática em etilistas. |
| Efeitos adversos | Reação anafilactóide (muito raro EV — ter adrenalina disponível). Dor no sítio de injeção IM. |
| Ajuste renal | Sem ajuste. Hidrossolúvel, excretada por via renal. |
| Interações | Nenhuma clinicamente significativa. Pode ser administrada junto com glicose e naloxona. |
| Marca referência BR | Benerva® (Roche — descontinuado em EV). Tiamina genérica injetável (Hypofarma, Isofarma). Disponível no SUS. |
| Pérola clínica | A tríade clássica de Wernicke (confusão + oftalmoplegia + ataxia) está presente em <20% dos casos. Na prática, qualquer etilista com RNC deve receber tiamina EV empiricamente. O custo é mínimo e a consequência de não tratar (Korsakoff) é irreversível. |
Referências
1. Edlow JA et al. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet. 2014;384(9959):2064-2076.
2. Teasdale G et al. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. Lancet Neurol. 2014;13(8):844-854.
3. Wijdicks EFM. The practice of emergency and critical care neurology. Oxford University Press; 2010.
4. Sociedade Brasileira de Neurologia. Diretrizes para abordagem do coma no PS. 2019.
Abordagem da Dispneia Aguda
Crise Asmática
Classificação de gravidade
Leve-moderada: Fala frases, FC <120, SpO₂ 90-95%, PFE >50% do previsto.
Grave: Fala palavras, FC >120, FR >30, SpO₂ <90%, uso de musculatura acessória, PFE <50%.
Quase-fatal: Confusão, tórax silencioso, bradicardia, hipotensão, cianose. IOT iminente.
Tratamento escalonado
1° Linha (todos): Salbutamol nebulizado 2,5-5 mg (10-20 gotas) + Ipratrópio 0,5 mg (40 gotas) a cada 20 min por 3 doses. O₂ para SpO₂ 93-95%.
2° Corticoide sistêmico (todos, exceto crise leve isolada): Prednisona 40-60 mg VO ou Metilprednisolona 40-60 mg EV. Iniciar na 1ª hora.
3° Se grave: Sulfato de magnésio 2 g EV em 20 min. Considerar salbutamol EV em bomba.
4° Se quase-fatal/refratária: Adrenalina 0,3-0,5 mg IM. Cetamina 0,5-1 mg/kg EV (broncodilatador). Preparar para IOT (última opção — broncoespasmo dificulta ventilação mecânica).
Exacerbação de DPOC
Tratamento:
— Broncodilatadores: Salbutamol + Ipratrópio nebulizados (mesma dose da asma)
— Corticoide: Prednisona 40 mg VO por 5 dias (REDUCE trial) ou Metilprednisolona 40 mg EV
— O₂ controlado: Meta SpO₂ 88-92% (hiperóxia suprime drive respiratório em retentores de CO₂)
— VNI (CPAP/BiPAP): Indicada se pH <7,35 com PaCO₂ elevada. Reduz IOT e mortalidade. Pressões: IPAP 10-15, EPAP 5-8
— Antibiótico: Se purulência de escarro aumentada + dispneia + volume de escarro. Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg 12/12h VO ou Azitromicina 500 mg/dia por 3 dias
Pneumotórax
Espontâneo primário (PSP — sem doença pulmonar): Classificação BTS 2023: medir ao nível do hilo (não mais no ápice). Pequeno (<2 cm no hilo) e assintomático/minimamente sintomático → observação + O₂ suplementar (acelera reabsorção). Grande (≥2 cm) ou sintomático: 1ª linha = dispositivo ambulatorial (válvula de Heim / Rocket pleural vent — BTS 2023, Classe I); 2ª linha = aspiração simples; dreno torácico apenas se falha das opções anteriores.
Espontâneo secundário (DPOC, fibrose): Sempre drenar (pulmão doente não tolera colapso). Internação obrigatória.
Hipertensivo: Diagnóstico CLÍNICO (não esperar Rx). Descompressão imediata: punção no 4°-5° EIC linha axilar anterior (preferido, BTS 2023) ou 2° EIC linha hemiclavicular com jelco 14G, seguida de drenagem torácica em selo d'água.
1) Medição: Ao nível do hilo (não mais no ápice). <2 cm = pequeno.
2) PSP grande: Dispositivos ambulatoriais (válvula de Heim) são agora 1ª linha — reduzem internação sem aumentar complicações (RAMPP trial, Lancet 2020).
3) Aspiração: Continua como opção, mas não é mais a única 1ª linha.
4) Descompressão de tensão: Via lateral (4°-5° EIC axilar anterior) preferida sobre a via anterior (2° EIC MCL) — menor risco de falha em obesos.
Prescrições
Salbutamol + Ipratrópio — Nebulização
| Indicação | Broncoespasmo agudo (asma, DPOC, broncoespasmo alérgico). Base do tratamento de emergência. |
|---|---|
| Medicamento | Sulfato de Salbutamol (beta-2 agonista) + Brometo de Ipratrópio (anticolinérgico) |
| Apresentação | Salbutamol: solução para nebulização 5 mg/mL (1 gota = 0,25 mg). Ipratrópio: solução 0,25 mg/mL (20 gotas = 0,5 mg) |
| Dose | Salbutamol 10-20 gotas (2,5-5 mg) + Ipratrópio 20-40 gotas (0,25-0,5 mg) + SF 0,9% 3-5 mL. Nebulizar com O₂ 6-8 L/min. Repetir a cada 20 min (até 3 doses na 1ª hora), depois a cada 1-4h. |
| Diluição / Preparo | Misturar ambos no copo do nebulizador + SF. Nebulizar por 10-15 min. |
| Via / Velocidade | Inalatória. Se grave/não-cooperativo: nebulização contínua (salbutamol 10-15 mg/h). Alternativa: spray + espaçador (4-8 jatos a cada 20 min — eficácia equivalente). |
| Efeitos adversos | Taquicardia, tremor, hipocalemia (salbutamol). Boca seca, glaucoma (ipratrópio — cuidado com máscara que escape para olhos). |
| Ajuste renal | Sem ajuste. |
| Interações | Taquicardia aditiva com teofilina e catecolaminas. Hipocalemia com diuréticos e corticoides (monitorar K+). |
| Marca referência BR | Aerolin® (GSK) + Atrovent® (Boehringer). Genéricos disponíveis. Combivent® (combinação fixa — pouco usado em emergência). |
| Pérola clínica | Na crise grave, ipratrópio nas primeiras 3 doses melhora desfecho; após estabilizar, pode manter só salbutamol. Spray + espaçador é tão eficaz quanto nebulizador e mais rápido — considerar se muitos pacientes simultâneos. |
Metilprednisolona — Corticoide EV
| Indicação | Crise asmática moderada-grave, exacerbação de DPOC, anafilaxia (adjuvante). Iniciar na 1ª hora — efeito pleno em 4-6h. |
|---|---|
| Medicamento | Succinato Sódico de Metilprednisolona |
| Apresentação | Frasco-ampola 125 mg e 500 mg (pó liofilizado + diluente) |
| Dose | 40-125 mg EV 1x (dose única no PS). Manutenção: 40-60 mg EV 6/6h se internação. Transição para VO (prednisona) assim que tolerar. |
| Diluição / Preparo | Reconstituir com diluente fornecido. Bolus EV direto ou diluir em 50-100 mL SF em 15-30 min. |
| Via / Velocidade | EV em bolus lento (2-3 min) ou infusão em 15-30 min. Início: 1-2h (efeito anti-inflamatório não é imediato). |
| Efeitos adversos | Hiperglicemia (monitorar em diabéticos), insônia, HAS, retenção hídrica. Dose única: efeitos mínimos. |
| Ajuste renal | Sem ajuste. |
| Interações | Hiperglicemia com insulina/hipoglicemiantes (ajustar). Hipocalemia com diuréticos e salbutamol. |
| Marca referência BR | Solu-Medrol® (Pfizer). Genérico: Metilprednisolona (diversas). |
| Pérola clínica | Se paciente tolera VO: Prednisona 40-60 mg VO é tão eficaz quanto EV e mais barata. Reservar EV para vômitos ou dispneia grave impedindo deglutição. Duração total: 5 dias (DPOC — REDUCE trial) a 5-7 dias (asma). |
Referências
1. GINA — Global Strategy for Asthma Management | 2023 → GINA 2025: biomarcadores T2, step 4 dose média ICS-LABA, fenoterol não recomendado.
2. GOLD — Global Initiative for COPD | 2024 → GOLD 2026: conceito de 'disease activity', biológicos (dupilumab, mepolizumab) evidência A, ensifentrine.
3. Leatherman JW, McArthur C, Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma. Crit Care Med. 2004;32(7):1542-1545.
4. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes de Asma e DPOC. J Bras Pneumol. 2020.
Sepse — Hour-1 Bundle
Critérios de Sepse (Sepsis-3)
Sepse: Infecção suspeita + SOFA ≥2 pontos (ou aumento ≥2 do basal). Na prática do PS: qSOFA (≥2 de: PAS ≤100, FR ≥22, RNC) pode alertar para gravidade, mas SSC 2021 recomenda NÃO usar qSOFA como ferramenta isolada de triagem (baixa sensibilidade ~50% — perde metade dos sépticos). Preferir avaliação clínica + SOFA completo ou NEWS/MEWS como triagem institucional.
Choque séptico: Sepse + necessidade de vasopressor para PAM ≥65 + lactato >2 mmol/L apesar de ressuscitação volêmica adequada. Mortalidade >40%.
Ressuscitação volêmica
Cristaloide 30 mL/kg nas primeiras 3h se hipotensão ou lactato ≥4 mmol/L. Ringer Lactato preferível (menos acidose hiperclorêmica). Após 30 mL/kg: reavaliar responsividade a fluidos (elevação passiva de pernas, variação de pulso, POCUS de VCI). Se refratário → noradrenalina.
Pulmonar comunitário: Ceftriaxona + Azitromicina (ou Levofloxacino)
Urinário: Ceftriaxona (ou Ciprofloxacino se sem uso recente de quinolona)
Abdominal: Ceftriaxona + Metronidazol (ou Piperacilina-Tazobactam)
Pele/partes moles: Oxacilina (ou Vancomicina se MRSA)
SNC: Ceftriaxona + Vancomicina + Dexametasona
Sem foco: Piperacilina-Tazobactam ou Meropenem (se risco de MDR)
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Ambulatorial (sem comorbidades): Amoxicilina 500 mg–1 g 8/8h VO por 5 dias (ATS/IDSA 2019 recomenda 1 g; SBC aceita 500 mg).
Ambulatorial (com comorbidades — DM, IC, DPOC, etilismo): Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg 12/12h + Azitromicina 500 mg/dia VO por 5 dias.
Internação (enfermaria): Ceftriaxona 1-2 g EV/dia + Azitromicina 500 mg EV/dia. Transição para VO quando afebril 48h, estável.
UTI: Ceftriaxona 2 g EV/dia + Azitromicina 500 mg EV/dia (ou Levofloxacino 750 mg). Se suspeita de Pseudomonas: Piperacilina-Tazobactam + Levofloxacino. Se suspeita de MRSA: + Vancomicina ou Linezolida.
CURB-65 — estratificação rápida
0-1: ambulatorial · 2: internação breve · ≥3: UTI (mortalidade >20%)
ITU / Pielonefrite
Cistite não-complicada (mulher): Nitrofurantoína 100 mg 6/6h VO por 5 dias. Alternativa: Fosfomicina 3 g VO dose única.
Pielonefrite não-complicada: Ciprofloxacino 500 mg 12/12h VO por 7 dias (se sem uso recente de quinolona). Alternativa EV: Ceftriaxona 1 g/dia.
ITU complicada (homem, cateter, gestante, obstrução, DRC, imunossuprimido): Ceftriaxona 1-2 g EV/dia. Ajustar por cultura. Gestante: Ceftriaxona (quinolona contraindicada).
Meningite Bacteriana
Empírico adulto comunitário: Ceftriaxona 2 g EV 12/12h + Vancomicina 15-20 mg/kg EV 12/12h + Dexametasona 10 mg EV 6/6h (iniciar antes ou junto com 1ª dose de ATB — reduz mortalidade por pneumococo).
Se >50 anos ou imunossuprimido: Adicionar Ampicilina 2 g EV 4/4h (cobertura de Listeria).
Meningite por herpes (encefalite herpética): Aciclovir 10 mg/kg EV 8/8h se suspeita (confusão + febre + convulsão + alteração em temporal na TC/RNM).
Prescrições
Ceftriaxona — ATB de Amplo Espectro
| Indicação | PAC internada, ITU complicada/pielonefrite, meningite, sepse (empírico), peritonite. Cefalosporina de 3ª geração — cobertura para Gram+ (exceto MRSA/Enterococcus) e Gram- (exceto Pseudomonas). |
|---|---|
| Medicamento | Ceftriaxona Dissódica |
| Apresentação | Frasco-ampola 500 mg ou 1 g (pó para reconstituição) |
| Dose | PAC/ITU: 1-2 g EV 1x/dia. Meningite: 2 g EV 12/12h (4 g/dia). Endocardite: 2 g EV 12/12h. |
| Diluição / Preparo | Reconstituir 1 g em 10 mL de água estéril. Diluir em 50-100 mL SF 0,9% para infusão. NÃO diluir em Ringer com cálcio (precipitação). |
| Via / Velocidade | EV em 30 min. IM possível (com lidocaína 1% como diluente). Meia-vida: 6-8h (permite dose 1x/dia para maioria das indicações). |
| Efeitos adversos | Diarreia, rash, elevação de transaminases, lama biliar/colelitíase (uso prolongado), C. difficile, reação Jarisch-Herxheimer (sífilis). |
| Ajuste renal | Sem ajuste em DRC (excreção biliar 40%). Segura em hemodiálise (não é dialisável — manter dose). |
| Interações | NÃO misturar com cálcio (precipitação — especialmente em neonatos, fatal). Potencializa efeito de anticoagulantes orais (redução de vitamina K intestinal). |
| Marca referência BR | Rocefin® (Roche). Genérico: Ceftriaxona (amplamente disponível). |
| Pérola clínica | A ceftriaxona é o "canivete suíço" do PS brasileiro. Cobre maioria das infecções comunitárias. Limitações: não cobre MRSA, Pseudomonas, Enterococcus, anaeróbios. Se suspeita desses agentes → associar ou trocar. |
Piperacilina-Tazobactam — Sepse Abdominal / Sem Foco
| Indicação | Sepse abdominal, infecção sem foco definido, infecção hospitalar, pneumonia aspirativa. Amplo espectro: Gram+, Gram- incluindo Pseudomonas, anaeróbios. |
|---|---|
| Medicamento | Piperacilina Sódica + Tazobactam Sódico |
| Apresentação | Frasco-ampola 4,5 g (4 g piperacilina + 0,5 g tazobactam) |
| Dose | 4,5 g EV 6/6h (infusão estendida de 4h) ou 8/8h. Meningite: não penetra SNC adequadamente — não usar. Dose máxima: 18 g/dia. |
| Diluição / Preparo | Reconstituir em 20 mL de água estéril. Diluir em 100-250 mL SF 0,9%. Infusão estendida: diluir em 250 mL e correr em 4h (otimiza PK/PD — tempo acima da MIC). |
| Via / Velocidade | EV. Infusão estendida (4h) é superior à intermitente (30 min) em eficácia — adotar se BIC disponível. |
| Efeitos adversos | Diarreia, rash, C. difficile, neutropenia (uso >14 dias), nefrite intersticial, convulsão (raro, em DRC). |
| Ajuste renal | TFG 20-40: 4,5 g 8/8h. TFG <20: 4,5 g 12/12h. Hemodiálise: 2,25 g 8/8h + dose extra pós-diálise. |
| Interações | Nefrotoxicidade aditiva com vancomicina (combinação comum mas monitorar creatinina diariamente). Inativa aminoglicosídeos se misturados na mesma linha. |
| Marca referência BR | Tazocin® (Pfizer). Genérico: Piperacilina + Tazobactam (Eurofarma, Novafarma). |
| Pérola clínica | Infusão estendida (4h) demonstrou redução de mortalidade em estudos observacionais de sepse grave. Adotar como padrão se a estrutura do PS permitir (necessita BIC para cada dose). NÃO cobre MRSA — associar vancomicina se suspeita. |
Noradrenalina — Vasopressor na Sepse
| Indicação | Choque séptico com PAM <65 mmHg apesar de ressuscitação volêmica (30 mL/kg de cristaloide). 1ª linha. Iniciar precocemente (não esperar término dos 30 mL/kg se PAM muito baixa). |
|---|---|
| Medicamento | Hemitartarato de Norepinefrina |
| Apresentação | Ampola 4 mg/4 mL ou 8 mg/4 mL |
| Dose | Iniciar 0,1 mcg/kg/min. Titular a cada 5-10 min para PAM ≥65. Dose usual: 0,1-0,5 mcg/kg/min. Dose alta: >1 mcg/kg/min (considerar corticoide adjuvante — hidrocortisona 50 mg 6/6h). |
| Diluição / Preparo | 4 ampolas (16 mg) em 234 mL SG 5% → 64 mcg/mL. Paciente 70 kg a 0,1 mcg/kg/min = 7 mcg/min ≈ 6,5 mL/h. |
| Via / Velocidade | EV em BIC. Acesso central preferível. Periférico calibroso aceitável nas primeiras horas (monitorar extravasamento — fentolamina local se extravasar). |
| Efeitos adversos | Isquemia periférica, arritmia, hipertensão se dose excessiva. Necrose por extravasamento. |
| Ajuste renal | Sem ajuste. |
| Interações | Efeito potencializado por IMAO e tricíclicos. Se dose >0,25 mcg/kg/min → associar vasopressina 0,03 UI/min (Surviving Sepsis 2021). Se choque refratário a 2 vasopressores → hidrocortisona 50mg EV 6/6h (200mg/dia). |
| Marca referência BR | Hyponor® (Hypofarma), Norepine® (Blau). Genérico disponível. |
| Pérola clínica | Início precoce de noradrenalina (junto com fluidos, não após) melhora desfecho na sepse (estudo CENSER). Se PAM <50 → iniciar noradrenalina imediatamente por periférico enquanto punciona acesso central. Não perder tempo. |
Aciclovir — Encefalite Herpética
| Indicação | Suspeita de encefalite herpética (HSV-1): febre + confusão/alteração comportamental + convulsão ± lesão temporal na TC/RNM. Iniciar empiricamente — NÃO aguardar PCR do LCR. |
|---|---|
| Medicamento | Aciclovir sódico (EV) |
| Apresentação | Frasco-ampola 250 mg (pó liofilizado para reconstituição) |
| Dose | 10 mg/kg EV 8/8h (usar peso ideal). Duração: 14-21 dias. Em imunossuprimidos: considerar 21 dias. |
| Diluição / Preparo | Reconstituir 250 mg em 10 mL de água destilada. Depois diluir em SF 0,9% ou SG 5% para concentração final ≤7 mg/mL (ex: 750 mg em ~110 mL). Estável por 24h em TA. |
| Via / Velocidade | EV em infusão lenta — mínimo 1 hora por dose. Infusão rápida aumenta risco de nefrotoxicidade (cristalúria). |
| Efeitos adversos | Nefrotoxicidade (cristalúria — principal; prevenir com hidratação vigorosa), flebite no local da infusão, náusea, cefaleia. Raro: neurotoxicidade (tremor, confusão, mioclonia — mais comum em DRC). |
| Ajuste renal | ClCr 25-50: 10 mg/kg 12/12h. ClCr 10-25: 10 mg/kg 24/24h. ClCr <10 ou hemodiálise: 5 mg/kg 24/24h (dar após HD). Manter hidratação EV vigorosa em todos os pacientes. |
| Interações | Nefrotoxicidade potencializada por: aminoglicosídeos, anfotericina B, contraste iodado, AINEs. Probenecida aumenta nível sérico. Monitorar função renal diariamente. |
| Marca referência BR | Zovirax® IV (GSK). Genérico: Aciclovir (Teuto, EMS, Cristália). |
| Pérola clínica | Mortalidade da encefalite herpética sem tratamento: ~70%. Com aciclovir precoce: ~15-20%. O atraso de horas importa. Se suspeita clínica → iniciar aciclovir imediatamente, mesmo antes da PL e da RNM. O diagnóstico definitivo (PCR HSV no LCR) pode levar 24-48h — não esperar para tratar. |
Referências
1. Evans L et al. — SSC International Guidelines | 2021 → SSC 2024 Update (129 statements, 46 novos). Cuidado individualizado. POCUS condicional. Follow-up pós-alta.
2. Metlay JP et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-Acquired Pneumonia — ATS/IDSA Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67.
3. van de Beek D et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect. 2016;22 Suppl 3:S37-62.
4. Sociedade Brasileira de Infectologia. Diretrizes Brasileiras para Sepse. ILAS — Instituto Latino-Americano da Sepse. 2021.
Critérios Diagnósticos (WAO 2020)
1. Início agudo (min-horas) com envolvimento de pele/mucosa (urticária, angioedema, prurido, flushing) + PELO MENOS 1: comprometimento respiratório (dispneia, broncoespasmo, estridor, hipoxemia) OU hipotensão/sinais de disfunção orgânica
2. ≥2 dos seguintes após exposição a alérgeno provável: pele/mucosa · respiratório · hipotensão · sintomas GI persistentes (cólica, vômitos)
3. Hipotensão isolada após exposição a alérgeno CONHECIDO para o paciente (PAS <90 ou queda >30% da basal)
Fluxograma de Manejo
Detalhes do Manejo
Critérios de alta:
— Melhora completa dos sintomas por ≥6h (≥12h se anafilaxia grave, refratária ou bifásica prévia)
— Prescrever auto-injetor de adrenalina (EpiPen® / caneta de adrenalina) — treinar uso
— Prednisona 40-60mg VO/dia por 3-5 dias (prevenção de reação bifásica — ocorre em ~5% dos casos, até 72h)
— Encaminhar ao alergista para investigação do gatilho
— Orientar: retornar imediatamente se recorrência de sintomas
Prescrições
Adrenalina IM — 1ª Linha na Anafilaxia
| Indicação | Primeiro tratamento em TODA anafilaxia. Não esperar progressão. Aplicar ao diagnóstico clínico. |
|---|---|
| Medicamento | Adrenalina (epinefrina) solução 1:1.000 (1 mg/mL) |
| Apresentação | Ampola 1 mg/1 mL |
| Dose | Adulto: 0,3-0,5 mg IM (0,3-0,5 mL da ampola 1:1.000). Crianças: 0,01 mg/kg IM (máx 0,3 mg). Repetir a cada 5-15 min se necessário (maioria responde com 1-2 doses). |
| Via / Velocidade | IM na face anterolateral da coxa (vasto lateral). NUNCA subcutâneo (absorção lenta e errática). NUNCA EV em bolus nesta concentração (risco de arritmia fatal). |
| Efeitos adversos | Taquicardia, tremor, palidez, ansiedade, cefaleia — todos transitórios e aceitáveis no contexto de anafilaxia. Arritmia grave é rara na dose IM recomendada. |
| Ajuste renal | Sem ajuste. |
| Interações | Pacientes em uso de betabloqueador podem ter resposta reduzida → usar glucagon 1-5 mg EV como adjuvante. Uso concomitante de IMAO pode potencializar efeito — ainda assim, NÃO contraindicar adrenalina na anafilaxia. |
| Marca referência BR | Adrenalina® (Hipolabor, Cristália). Genérico amplamente disponível. |
| Pérola clínica | O erro mais comum é a subdosagem e o atraso. Não tenha medo de dar adrenalina. Dose de 0,5 mg IM é segura em adultos. O risco de NÃO dar adrenalina é incomparavelmente maior que o risco de dá-la. |
Adrenalina EV em BIC — Anafilaxia Refratária
| Indicação | Anafilaxia refratária a ≥2 doses de adrenalina IM, com hipotensão persistente ou broncoespasmo grave. |
|---|---|
| Medicamento | Adrenalina (epinefrina) solução 1:1.000 diluída |
| Apresentação | Ampola 1 mg/1 mL |
| Dose | 0,1-1 mcg/kg/min EV em BIC. Iniciar 0,1 mcg/kg/min e titular por PA e sintomas. |
| Diluição / Preparo | 1 mg (1 ampola) em 250 mL SF 0,9% → 4 mcg/mL. Paciente 70 kg a 0,1 mcg/kg/min = 7 mcg/min = 105 mL/h. |
| Via / Velocidade | EV em BIC. Acesso central preferível, mas periférico aceitável na urgência. Monitorização cardíaca contínua obrigatória. |
| Efeitos adversos | Taquiarritmia, hipertensão, isquemia miocárdica (monitorar ECG). Extravasamento pode causar necrose local. |
| Ajuste renal | Sem ajuste. |
| Marca referência BR | Mesma ampola da adrenalina IM (1 mg/mL). |
| Pérola clínica | A transição IM → EV BIC ocorre quando a adrenalina IM não está sustentando resposta. Neste cenário, o paciente geralmente já deveria estar em UTI ou sala de emergência com monitorização plena. Não usar adrenalina EV em bolus na anafilaxia (exceto PCR) — risco de arritmia fatal. |
Referências
1. Cardona V et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472. | GA2LEN Consensus Report 2024 (J Allergy Clin Immunol 2025): novos critérios unificados de anafilaxia. Neffy® (epinefrina nasal) aprovada FDA/EMA 2024. Grading system CoFAR atualizado.
2. Shaker MS et al. Anaphylaxis — A 2020 Practice Parameter Update, Systematic Review, and GRADE Analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(4):1082-1123.
3. Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI). Diretrizes para o manejo da anafilaxia. 2022.
Triagem e Reconhecimento
Tempo é cérebro: ~1,9 milhão de neurônios são perdidos por minuto de oclusão. Porta-agulha ideal: <60 min. Cada minuto conta.
Abordagem inicial:
— Glicemia capilar IMEDIATA (hipoglicemia mimetiza AVC)
— TC de crânio SEM contraste urgente (excluir hemorragia — obrigatório antes de trombólise)
— PA basal (NÃO reduzir agressivamente antes de definir conduta)
— ECG (FA como causa embólica)
— Laboratoriais: hemograma, coagulograma, eletrólitos, creatinina, glicemia, troponina
NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale
0 = sem déficit · 1-4 = menor · 5-15 = moderado · 16-20 = moderado-grave · 21-42 = grave
| Item | Avaliação | Pontuação |
|---|---|---|
| 1a. Nível de consciência | Alerta / Sonolento / Estupor / Coma | 0-3 |
| 1b. Perguntas (mês + idade) | Ambas corretas / 1 correta / Nenhuma | 0-2 |
| 1c. Comandos (abrir/fechar olhos, apertar/soltar mão) | Ambos / 1 / Nenhum | 0-2 |
| 2. Olhar conjugado | Normal / Paralisia parcial / Desvio forçado | 0-2 |
| 3. Campo visual | Normal / Hemianopsia parcial / Completa / Bilateral | 0-3 |
| 4. Paralisia facial | Normal / Menor / Parcial / Completa | 0-3 |
| 5. Motor MMSS (D e E) | Mantém 10s / Pronação / Contra gravidade / Sem gravidade / Plegia | 0-4 cada |
| 6. Motor MMII (D e E) | Mantém 5s / Contra gravidade / Sem gravidade / Algum mov / Plegia | 0-4 cada |
| 7. Ataxia de membros | Ausente / 1 membro / 2 membros | 0-2 |
| 8. Sensibilidade | Normal / Perda parcial / Perda severa | 0-2 |
| 9. Linguagem | Normal / Afasia leve / Grave / Muda/global | 0-3 |
| 10. Disartria | Normal / Leve-moderada / Grave/muda | 0-2 |
| 11. Extinção/Inatenção | Normal / 1 modalidade / 2 modalidades | 0-2 |
Trombólise Endovenosa
PA-alvo pré-trombólise: <185/110 mmHg. Se acima → Labetalol EV, Nicardipina EV ou Esmolol EV para atingir meta ANTES de infundir trombolítico (AHA/ASA 2026). Evitar nitroprussiato sempre que possível no AVCi (risco de aumento da PIC).
Alteplase (rt-PA) — regime padrão:
— 0,9 mg/kg (máx 90 mg)
— 10% da dose em bolus EV em 1 min
— 90% restante em infusão contínua em 60 min
— NÃO administrar AAS, heparina ou anticoagulante nas primeiras 24h pós-trombólise
— TC de controle em 24h antes de iniciar antiagregação
Tenecteplase 0,25mg/kg (máx 25mg) em bolus EV único é uma alternativa razoável à alteplase (Classe IIa, AHA/ASA 2026) para AVCi dentro de 4,5h. Vantagem prática: bolus único em 5–10 segundos, sem infusão de 1 hora. Estudos AcT e TASTE-A demonstraram não-inferioridade.
Janela expandida (Classe IIa): Trombólise pode ser razoável entre 4,5–9h (ou wake-up stroke) se imagem avançada mostrar tecido salvável.
Janela estendida (Classe IIb): Trombólise 4,5–24h em pacientes selecionados com oclusão de grande vaso e tecido salvável que NÃO podem ser submetidos a trombectomia mecânica.
Trombectomia Mecânica
Janela até 6h: NIHSS ≥6 + LVO confirmada por angioTC/angioRNM. Estudos: MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT.
Janela estendida 6-24h: Critérios de imagem avançada (mismatch perfusão/core). Estudos: DAWN (mismatch clínico-radiológico) e DEFUSE-3 (mismatch perfusão). Necessitam TC perfusão ou RNM difusão/perfusão.
Trombólise antes da trombectomia (bridging) é recomendada quando indicada (AHA/ASA 2026). Administrar alteplase/TNK primeiro e encaminhar para trombectomia o mais rápido possível. Nota: dados recentes (MR CLEAN-NO IV, DIRECT-MT) sugerem que trombectomia direta SEM bridging pode ser não-inferior em centros com sala pronta — conduta ainda em debate. Transferir para centro com neurointervenção se não disponível localmente.
AVC Hemorrágico (AVCh)
Manejo imediato:
— PA-alvo: PAS <140 mmHg nas primeiras 6h se PAS 150-220 (INTERACT-2) — Nicardipina ou Labetalol EV (AHA/ASA 2022, 1ª linha); Esmolol ou Nitroprussiato como alternativas
— Reverter anticoagulação se em uso (ver Tema 6 — Emergências em Anticoagulação)
— Neurocirurgia se: hematoma cerebelar >3 cm, hidrocefalia aguda, hematoma lobar >30 mL com deterioração
— NÃO dar antiagregante, anticoagulante ou trombolítico
— Cabeceira 30°, controle de glicemia (140-180), normotermia, profilaxia de convulsão se crise na apresentação
Prescrições
Alteplase (rt-PA) — Trombólise no AVCi
| Indicação | AVCi com início <4,5h, sem contraindicações à trombólise, PA <185/110, TC sem hemorragia. |
|---|---|
| Medicamento | Alteplase (rt-PA) |
| Apresentação | Frasco-ampola 50 mg com diluente |
| Dose | 0,9 mg/kg (máx 90 mg). 10% em bolus EV em 1 min + 90% em BIC em 60 min. |
| Diluição / Preparo | Reconstituir com diluente fornecido (1 mg/mL). Separar volume do bolus (10%) em seringa. Restante em BIC. Não agitar. |
| Via / Velocidade | EV. Bolus em 1 min + infusão 60 min. Acesso dedicado. |
| Efeitos adversos | Hemorragia intracraniana sintomática (~6%). Angioedema orolingual (raro, mais com IECA). Sangramento sistêmico. |
| Ajuste renal | Sem ajuste. |
| Interações | Contraindicado se: plaquetas <100.000, INR >1,7, TTPA >40s, uso de DOACs <48h (exceto se anti-Xa/dTT normais), AVC/TCE grave <3 meses, cirurgia maior <14 dias. |
| Marca referência BR | Actilyse® (Boehringer Ingelheim). |
| Pérola clínica | Se PA >185/110: reduzir ANTES de trombólise com Labetalol, Nicardipina ou Esmolol EV (AHA/ASA 2026). Evitar nitroprussiato no AVCi (risco de aumento da PIC — consistente com Tema 5). Manter PA <180/105 nas 24h pós-trombólise. Monitorar PA a cada 15 min nas primeiras 2h, depois 30/30 min por 6h, depois 1/1h até 24h. |
Esmolol — Controle de PA no AVC
| Indicação | Redução aguda de PA no AVCi (pré-trombólise) ou AVCh (meta PAS <140). |
|---|---|
| Medicamento | Esmolol (betabloqueador ultra-curto) |
| Apresentação | Frasco 2.500 mg/250 mL (10 mg/mL — pronto para infusão) ou ampola 100 mg/10 mL (10 mg/mL) para bolus. |
| Dose | Bolus: 500 mcg/kg em 1 min. Manutenção: 50-300 mcg/kg/min em BIC. Titular a cada 4 min. |
| Diluição / Preparo | Já disponível pronto para infusão (10 mg/mL) ou diluir concentrado em SF/SG5%. |
| Via / Velocidade | EV em BIC. Meia-vida: 9 min (efeito cessa rapidamente ao parar). |
| Efeitos adversos | Bradicardia, hipotensão, broncoespasmo. Menos intensos que outros BB devido à meia-vida ultra-curta. |
| Ajuste renal | Sem ajuste. |
| Interações | Evitar com verapamil/diltiazem EV (risco de BAV/assistolia). Cuidado em asmáticos (broncoespasmo). |
| Marca referência BR | Brevibloc® (Baxter). Genérico disponível. |
| Pérola clínica | A vantagem do esmolol no AVC é a meia-vida ultra-curta (~9 min). Se o paciente deteriorar neurologicamente (possivelmente por hipoperfusão), basta parar a droga e o efeito cessa em minutos. Isso dá segurança para titular PA agressivamente. |
Referências
1. Powers WJ et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke — AHA/ASA 2019. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. → Atualizada: AHA/ASA 2026 Guideline (Stroke 2026;57). TNK 0,25mg/kg Classe IIa. Janela expandida 4,5-9h com imagem.
2. Menon BK et al. AcT-STROKE: Tenecteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke. NEJM. 2024.
3. Nogueira RG et al. DAWN Trial: Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch. NEJM. 2018;378(1):11-21.
4. Albers GW et al. DEFUSE-3: Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. NEJM. 2018;378(8):708-718.
5. Anderson CS et al. INTERACT-2: Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage. NEJM. 2013;368(25):2355-2365.
Abordagem Geral
Descontaminação gastrointestinal:
— Carvão ativado 1g/kg (máx 50g) VO ou SNG: eficaz se <1-2h da ingestão. NÃO usar em: cáusticos, hidrocarbonetos, álcoois, metais pesados (ferro, lítio), RNC sem IOT (risco de aspiração)
— Lavagem gástrica: indicação muito restrita (ingestão letal <1h, substância não adsorvida pelo carvão). Contraindicada em cáusticos e hidrocarbonetos
— Irrigação intestinal total (PEG): para substâncias de liberação lenta, body packers, ferro, lítio
Toxidromes — Reconhecimento por Padrão
| Toxidrome | Sinais | Agentes |
|---|---|---|
| Colinérgico | SLUDGE: Salivação, Lacrimejamento, Urina, Diarreia, GI (cólica), Êmese + miose + bradicardia + broncoespasmo | Organofosforados, carbamatos, pilocarpina |
| Anticolinérgico | "Quente como uma lebre, seco como um osso, vermelho como uma beterraba, louco como um chapeleiro" — midríase, taquicardia, pele seca, retenção urinária, delirium | Atropina, anti-histamínicos, tricíclicos, antipsicóticos |
| Simpaticomimético | Midríase, taquicardia, HAS, hipertermia, agitação, diaforese | Cocaína, anfetaminas, MDMA |
| Sedativo-hipnótico | RNC, miose (opioide) ou pupilas normais (BZD), bradicardia, hipotensão, hipotermia | Opioides, benzodiazepínicos, barbitúricos, álcool |
| Serotoninérgico | Tríade: alteração mental + hiperatividade autonômica + clônus/hiperreflexia. Diaforese, diarreia | ISRS + IMAO, tramadol, linezolida, triptanos |
| Síndrome extrapiramidal | Rigidez, distonia, acatisia, tremor, bradicinesia | Haloperidol, metoclopramida, antipsicóticos |
Principais Antídotos
| Tóxico | Antídoto | Dose |
|---|---|---|
| Paracetamol | N-acetilcisteína (NAC) | 150 mg/kg em 1h → 50 mg/kg em 4h → 100 mg/kg em 16h |
| Opioide | Naloxona | 0,04-0,4 mg EV, titular (evitar despertar abrupto) |
| Benzodiazepínico | Flumazenil | 0,2 mg EV em 30s → 0,3 mg → 0,5 mg (máx 3 mg). CUIDADO: convulsão em dependentes ou se co-ingestão com tricíclicos |
| Organofosforado | Atropina + Pralidoxima | Atropina 2-4 mg EV a cada 5 min até secar secreções. Pralidoxima 1-2g EV em 30 min |
| Tricíclico | NaHCO₃ 8,4% | 1-2 mEq/kg EV bolus se QRS >100ms. Manter pH 7,45-7,55 |
| Betabloqueador | Glucagon | 5-10 mg EV em 2 min → BIC 2-5 mg/h. Se refratário: insulina hiperinsulinêmica euglicêmica |
| Bloq. canal Ca²⁺ | Insulina + Cálcio | Insulina 1 UI/kg bolus + BIC 1-10 UI/kg/h + Glicose. CaCl₂ 10% 20 mL EV em 10 min |
| Ferro | Deferoxamina | 15 mg/kg/h EV (máx 80 mg/kg/dia ou 6 g/dia — o que for menor). Monitorar cor da urina (vin rosé = quelante ativo) |
| Metanol / Etilenoglicol | Fomepizol (ou etanol) | Fomepizol: 15 mg/kg EV → 10 mg/kg 12/12h ×4 doses → 15 mg/kg 12/12h (autoindução após 48h). Se indisponível: etanol EV (meta alcoolemia 100-150 mg/dL) + HD |
| Cianeto | Hidroxocobalamina | 5 g EV em 15 min (Cyanokit®) |
| Digoxina | Anticorpos anti-digoxina (Fab) | Dose baseada no nível sérico. Se desconhecido: 10-20 frascos empiricamente |
| Sd. Serotoninérgica | Ciproheptadina | 12 mg VO ataque → 4-8 mg VO q6h (máx 32 mg/dia). Via oral/SNG apenas (não existe parenteral). Critérios de Hunter para diagnóstico. |
Intoxicações Específicas de Alta Relevância
Paracetamol (Acetaminofeno)
Dose tóxica: >150 mg/kg ou >7,5g em adultos em dose única.
Clínica: Fases — 0-24h: náusea leve ou assintomático (perigoso!); 24-72h: elevação de transaminases, dor em HCD; 72-96h: pico de lesão hepática (IRA, coagulopatia, encefalopatia); >96h: recuperação ou óbito.
Diagnóstico: Nível sérico de paracetamol 4h pós-ingestão + Nomograma de Rumack-Matthew.
Tratamento: NAC (N-acetilcisteína) — iniciar se nível acima da linha de tratamento no nomograma OU se ingestão >150mg/kg e nível indisponível. NAC é eficaz mesmo tardiamente — iniciar se dúvida.
Tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Clomipramina)
Tríade letal: Convulsão + QRS largo + hipotensão.
ECG é obrigatório: QRS >100 ms → risco de arritmia. QRS >160 ms → risco de TV. R em aVR >3 mm → mau prognóstico.
Tratamento: NaHCO₃ 8,4% 1-2 mEq/kg EV bolus se QRS >100 ms — repetir até QRS estreitar. Manter infusão de NaHCO₃ (150 mEq em 1L SG5% a 150-200 mL/h) para pH 7,45-7,55. Se convulsão: BZD (diazepam 10mg EV). NUNCA fenitoína (piora bloqueio de sódio). NUNCA flumazenil.
Betabloqueadores
Clínica: Bradicardia + hipotensão + hipoglicemia (propranolol).
Tratamento: Glucagon 5-10 mg EV → BIC 2-5 mg/h. Se refratário: insulina hiperinsulinêmica euglicêmica (insulina regular 1 UI/kg bolus + 1-10 UI/kg/h + dextrose) — tratamento de escolha em intoxicação grave. Vasopressores se necessário. Marcapasso transvenoso se BAV.
Bloqueadores de Canal de Cálcio
Clínica: Bradicardia (verapamil, diltiazem) + hipotensão + hiperglicemia (diferencial com BB).
Tratamento: Cálcio EV (CaCl₂ 10% 20 mL em 10 min, repetir). Insulina hiperinsulinêmica euglicêmica (tratamento de escolha na intoxicação grave). Vasopressores. Glucagon pode ajudar. Se refratário: emulsão lipídica 20% (Intralipid®).
Organofosforados (Inseticidas)
Clínica: Toxidrome colinérgico (SLUDGE) + miose + bradicardia + fasciculações + insuficiência respiratória.
Tratamento: Descontaminação (retirar roupas, lavar pele — usar EPI!). Atropina 2-4 mg EV a cada 5 min até secar secreções (podem ser necessários 10-20+ mg). Pralidoxima 1-2g EV em 30 min → BIC 500 mg/h (reativa acetilcolinesterase se <24-48h). IOT precoce se insuficiência respiratória.
Prescrições
N-Acetilcisteína (NAC) — Intoxicação por Paracetamol
| Indicação | Nível sérico acima da linha de tratamento (Nomograma Rumack-Matthew), ingestão >150 mg/kg com nível indisponível, ou insuficiência hepática com história de paracetamol. |
|---|---|
| Medicamento | N-Acetilcisteína (NAC) |
| Apresentação | Ampola 300 mg/3 mL (100 mg/mL) — EV. Sachê 600 mg — VO (diluir em suco/cola). |
| Dose EV | Protocolo clássico 3-bag (21h): 150 mg/kg em 200 mL SG5% em 1h → 50 mg/kg em 500 mL SG5% em 4h → 100 mg/kg em 1000 mL SG5% em 16h. Total: 300 mg/kg em 21h. Protocolo modificado 2-bag (20h — AACT 2024): 200 mg/kg em 500 mL SG5% em 4h → 100 mg/kg em 1000 mL SG5% em 16h. Total: 300 mg/kg em 20h. Menor incidência de reações anafilactóides vs protocolo clássico (Bateman 2014). |
| Dose VO | 140 mg/kg ataque → 70 mg/kg 4/4h por 17 doses adicionais (72h total). Vômitos frequentes — usar ondansetrona 4-8 mg EV pré-dose. |
| Via / Velocidade | EV (preferível) ou VO. EV: a 1ª dose (150 mg/kg) corre em 1h — monitorar reação anafilactoide (urticária, broncoespasmo) especialmente nesta fase. Se reação: pausar, tratar, retomar em velocidade menor. |
| Efeitos adversos | Reação anafilactoide (~10-20% — dose-dependente, mais na 1ª infusão): urticária, flushing, broncoespasmo. Geralmente leve. Náusea/vômitos (VO). |
| Ajuste renal | Sem ajuste. NAC é dialisável mas raramente necessário ajuste. |
| Marca referência BR | Fluimucil® (Zambon) — apresentação EV e VO. Genérico disponível. |
| Pérola clínica | NAC é eficaz mesmo iniciada tardiamente (>24h). Se há dúvida, iniciar NAC e reavaliar com nível sérico e transaminases. O custo do tratamento desnecessário é baixo (reação anafilactoide geralmente leve). O custo de não tratar é insuficiência hepática fulminante. |
Atropina — Intoxicação por Organofosforados/Carbamatos
| Indicação | Toxidrome colinérgico por organofosforados ou carbamatos (SLUDGE + miose + bradicardia + broncoespasmo). |
|---|---|
| Medicamento | Sulfato de Atropina |
| Apresentação | Ampola 0,25 mg/mL ou 0,5 mg/mL (1 mL) |
| Dose | 2-4 mg EV a cada 5-10 min até secar secreções pulmonares (endpoint terapêutico). Podem ser necessários 10-20+ mg em intoxicações graves. Dobrar dose se sem resposta após 2 doses. Crianças: 0,02-0,05 mg/kg. |
| Via / Velocidade | EV em bolus rápido. IM se sem acesso EV. |
| Efeitos adversos | Taquicardia (esperado e aceitável neste contexto), midríase, retenção urinária, xerostomia, agitação. |
| Ajuste renal | Sem ajuste. |
| Interações | Associar Pralidoxima 1-2g EV em 30 min → BIC 500 mg/h (reativa AChE). Iniciar pralidoxima idealmente <24h da exposição. |
| Marca referência BR | Atropina® (Isofarma, Hypofarma). Genérico amplamente disponível. |
| Pérola clínica | O endpoint da atropina é secar secreções pulmonares, NÃO midríase ou taquicardia. Não tenha medo de doses altas — o paciente intoxicado por organofosforado tem colinérgico massivo e tolera doses que seriam tóxicas em pessoas normais. A causa de óbito é insuficiência respiratória por broncoespasmo + secreção. |
Bicarbonato de Sódio 8,4% — Intoxicação por Tricíclicos
| Indicação | QRS >100 ms em intoxicação por tricíclicos. Também: hipotensão refratária ou arritmia ventricular por tricíclicos. |
|---|---|
| Medicamento | Bicarbonato de Sódio 8,4% (1 mEq/mL) |
| Apresentação | Frasco 250 mL (250 mEq) ou ampola 10 mL (10 mEq) |
| Dose | Bolus: 1-2 mEq/kg EV (50-100 mL para 70kg). Repetir a cada 3-5 min se QRS persistir alargado. Manutenção: 150 mEq em 1L SG5% a 150-200 mL/h para manter pH 7,45-7,55. |
| Via / Velocidade | EV em bolus rápido (emergência). Manutenção em BIC. Monitorar pH arterial (gasometria seriada) e ECG contínuo. |
| Efeitos adversos | Alcalose metabólica, hipocalemia (monitorar K+), hipernatremia, sobrecarga de volume. |
| Ajuste renal | Cuidado em DRC (risco de hipernatremia e sobrecarga). Usar com monitorização rigorosa. |
| Marca referência BR | Genérico: Bicarbonato de Sódio 8,4% (Isofarma, Equiplex, Samtec). |
| Pérola clínica | O mecanismo é duplo: alcalinização sérica + sobrecarga de sódio → ambos diminuem ligação do tricíclico aos canais de sódio cardíacos. QRS estreitando = tratamento funcionando. Manter ECG contínuo. Se QRS >160 ms → alto risco de TV → bolus agressivo. Se TV → NaHCO₃ + lidocaína (NUNCA amiodarona ou procainamida — alargam mais o QRS). |
Referências
1. Brent J et al. Critical Care Toxicology — Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. 2nd ed. Springer. 2017.
2. Hendrickson RG. Acetaminophen. In: Nelson LS et al., eds. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 11th ed. McGraw-Hill. 2019.
3. ANVISA / CIATox — Centro de Informação e Assistência Toxicológica. Protocolos de atendimento. 2023.
| Droga | Diluição Padrão | Dose Usual | mL/h (70kg) | mL/h (80kg) | Ação Principal |
|---|---|---|---|---|---|
| Noradrenalina | 4 amp (16mg) + 234mL SG5% = 64mcg/mL | 0,1–1 mcg/kg/min | 6,5–65 | 7,5–75 | Vasopressor α1 (1ª escolha no choque séptico) |
| Dobutamina | 1 amp (250mg) + 230mL SG5% = 1mg/mL | 2,5–20 mcg/kg/min | 10,5–84 | 12–96 | Inotrópico β1 (IC descompensada — perfil frio) |
| Nitroprussiato | 1 amp (50mg) + 248mL SG5% = 200mcg/mL | 0,5–5 mcg/kg/min | 10,5–105 | 12–120 | Vasodilatador arterial + venoso (emergência hipertensiva) |
| Nitroglicerina (NTG) | 1 amp (25mg) + 245mL SG5% = 100mcg/mL | 5–200 mcg/min | 3–120 | 3–120 | Vasodilatador venoso > arterial (EAP, SCA) |
| Esmolol | Solução pronta 10mg/mL | 50–300 mcg/kg/min | 21–126 | 24–144 | β-bloqueador ultra-curto (FA rápida, dissecção, peri-IOT) |
| Adrenalina | 4 amp (4mg) + 246mL SF = 16mcg/mL | 0,01–0,5 mcg/kg/min | 2,6–131 | 3–150 | Inotrópico + vasopressor (anafilaxia, bradicardia, choque) |
| Vasopressina | 1 amp (20UI) + 100mL SF = 0,2UI/mL | 0,03–0,04 UI/min (dose fixa) | 9–12 | 9–12 | Vasopressor V1 (adjuvante à noradrenalina na sepse) |
| Milrinona | 1 amp (20mg) + 80mL SF = 200mcg/mL | 0,375–0,75 mcg/kg/min (sem bolus) | 7,9–15,7 | 9–18 | Inodilatador (IC refratária à dobutamina, HP) |
| Levosimendan | 12,5mg/100mL SG5% = 125mcg/mL | 0,05–0,2 mcg/kg/min (sem bolus — ESC HF 2023) | 1,7–6,7 | 1,9–7,7 | Calcio-sensibilizador (IC refratária a dobu, em uso de BB). Infusão 24h; efeito persiste 7-10 dias. Simdax® |
1. Material
- Videolaringoscópio (1ª escolha — DAS 2024)
- Laringoscópio direto como backup (lâmina 3 e 4)
- Tubo orotraqueal (7.0, 7.5, 8.0)
- Guia/Bougie (disponível em todas as tentativas)
- Cuff testado com seringa 10mL
- Fixação do tubo (cadarço/adesivo)
- SGA 2ª geração: i-gel ou LMA Supreme (Plano B)
- Kit cricotireoidostomia cirúrgica (Plano C — scalpel-bougie-tube)
- Aspirador montado e funcionando
- Capnógrafo / detector de CO₂
- Ventilador mecânico pronto
2. Drogas
- Fentanil 1-3mcg/kg (analgesia — DAS 2024; doses ≥5mcg/kg podem causar rigidez)
- Lidocaína 1,5mg/kg (se reatividade de VA)
- Indutor: Cetamina OU Propofol OU Etomidato
- BNM: Succinilcolina OU Rocurônio
- Sugammadex disponível (se rocurônio)
- Adrenalina pronta (se instabilidade)
- Atropina pronta (se bradicardia)
- Efedrina/Fenilefrina (vasopressor de resgate)
- Midazolam/Propofol (sedação pós-IOT)
3. Equipe / Plano
- Líder da via aérea definido
- Auxiliar para drogas definido
- Auxiliar para aspiração definido (pressão cricóide: controversa — liberar se prejudica visão, DAS 2024)
- LEMON avaliado (via aérea difícil?)
- Plano A: Videolaringoscopia ± bougie (DAS 2024)
- Plano B: SGA 2ª geração (i-gel / LMA Supreme)
- Plano C: FONA — scalpel-bougie-tube (DAS 2024)
- Posicionamento otimizado (rampa/sniffing)
- Pré-oxigenação ≥3 min com O₂ 100%
- Oxigenação apneica: O₂ nasal 15L/min mantido durante laringoscopia (DAS 2024)
4. Pós-IOT
- Capnografia com curva confirmada
- Ausculta 5 pontos
- Fixação do tubo (H ~23cm / M ~21cm — individualizar por altura)
- Ventilador: VT 6-8mL/kg, PEEP 5-8, FiO₂ titular
- Sedação contínua iniciada
- Rx tórax solicitado
- Gasometria arterial em 30min
- SNG/SOG se indicada
- Cabeceira elevada 30-45°
Calculadoras Clínicas
Preencha os campos e o resultado aparece automaticamente. Todos os cálculos são locais (offline).
HEART Score — Dor Torácica no PS
Estratifica risco de evento cardíaco adverso maior (MACE) em 6 semanas.
Wells Simplificado — TEP (Versão Simplificada — ESC 2019)
Probabilidade pré-teste de tromboembolismo pulmonar.
sPESI — Gravidade do TEP Confirmado
Estratifica risco de mortalidade em 30 dias após diagnóstico de TEP.
CHA₂DS₂-VA — Risco de AVC na FA (ESC 2024)
Indica necessidade de anticoagulação em fibrilação atrial não-valvar. ESC 2024 removeu sexo feminino como fator independente (máx 8 pontos).
CRUSADE — Risco de Sangramento em SCA
Estima risco de sangramento maior intra-hospitalar em SCA sem supra de ST.
Referências Bibliográficas & Guidelines Consultados
+Todas as informações clínicas deste guia foram auditadas contra os guidelines mais recentes listados abaixo. Última auditoria completa: 25 de Abril de 2026. Total de itens verificados: 515+. Total de prescrições auditadas: 89. Zero erros críticos de dose encontrados.
Cardiologia — SCA, Arritmias, IC
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| ACS Guideline (STEMI + NSTEMI) | AHA/ACC | 2025 |
| Antiplatelet/Anticoagulant Therapy in ACS | AHA/ACC — JACC | 2025 |
| NSTE-ACS Guidelines | ESC | 2023 |
| STEMI Guidelines | ESC | 2023 |
| Atrial Fibrillation Guidelines (AF-CARE, CHA₂DS₂-VA) | ESC | 2024 |
| SVT Guidelines | ESC | 2019 |
| Heart Failure (Focused Update) | ESC | 2023 |
| Heart Failure Guideline | AHA/ACC | 2022 |
| Chest Pain Evaluation and Diagnosis | AHA/ACC | 2021 |
PCR, ACLS & Ressuscitação
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| ACLS — Part 9: Adult Advanced Life Support | AHA | 2025 |
| European Resuscitation Council Guidelines | ERC | 2025 |
| Consensus on Science with Treatment Recommendations (CoSTR) | ILCOR | 2025 |
| TTM2 Trial (Temperature Management) | NEJM | 2021 |
| ALPS Trial (Amiodarone vs Lidocaine) | NEJM | 2016 |
Hipertensão & Doença Aórtica
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| Hypertension Guideline | AHA/ACC | 2025 |
| Arterial Hypertension Guidelines | ESC | 2024 |
| Peripheral Arterial and Aortic Diseases (Dissecção) | ESC | 2024 |
| Aortic Disease Guideline | AHA/ACC | 2022 |
Anticoagulação & Hemostasia
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| SSC Guidance on DOAC Reversal | ISTH | 2024 |
| CRASH-2 Trial (Ácido Tranexâmico) | Lancet | 2010 |
| RE-VERSE AD (Idarucizumab) | NEJM | 2017 |
TEP & Tromboembolismo
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| Pulmonary Embolism Guideline (Categorias A-E) | AHA/ACC | 2026 |
| Pulmonary Embolism Guidelines | ESC | 2019 |
| Antithrombotic Therapy for VTE — CHEST | ACCP | 2021 |
Endocardite, Pericardite & Miocardite
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| Infective Endocarditis Guidelines + Duke-ISCVID Criteria | ESC | 2023 |
| Myocarditis and Pericarditis Guidelines (IMPS) | ESC | 2025 |
| Pericardial Diseases Guidelines | ESC | 2015 |
| COPE / ICAP / CORP-2 Trials (Colchicina) | NEJM / Eur Heart J | 2013–2014 |
Via Aérea & Sedação
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| Difficult Airway Management Guidelines | DAS (Difficult Airway Society) | 2025 |
| Walls Manual of Emergency Airway Management | — | 5th Ed |
Eletrólitos & Metabólico
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| Electrolyte and Acid-Base Guidelines | KDIGO | 2024 |
| Clinical Practice Guideline on Dysnatraemia | ERC/ERA | 2024 |
| Management of Hyperkalaemia in Adults | UK Kidney Association | 2023 |
| Hyponatremia Practice Guideline | AAN (Am. Acad. Neurology) | 2022 |
Pneumologia
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| GOLD Report (DPOC) | GOLD | 2025 |
| GINA Report (Asma) | GINA | 2025 |
| Pleural Disease Guideline (Pneumotórax) | BTS | 2023 |
| Pneumothorax Guideline | ERS/EACTS/ESTS | 2024 |
Sepse & Infecções
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines | SCCM / ESICM | 2021 |
| SSC Update (129 statements) | SCCM | 2024 |
| Community-Acquired Pneumonia Guidelines | ATS/IDSA | 2019 |
| Johns Hopkins Antibiotic Guide | Johns Hopkins | Atualizado continuamente |
Anafilaxia
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| Anaphylaxis Guidelines | WAO (World Allergy Organization) | 2020 |
| GA²LEN Anaphylaxis Consensus | GA²LEN / EAACI | 2024 |
AVC
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| Early Management of Acute Ischemic Stroke (TNK IIa, janela expandida) | AHA/ASA | 2026 |
| Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Guideline | AHA/ASA | 2022 |
| DAWN Trial (Trombectomia 6-24h) | NEJM | 2018 |
| DEFUSE-3 Trial (Trombectomia 6-16h) | NEJM | 2018 |
Toxicologia
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| N-Acetylcysteine 2-Bag Protocol (Acetaminophen) | FDA / AACT | 2024 |
| Goldfrank's Toxicologic Emergencies | — | 11th Ed, 2019 |
| Position Statements (Activated Charcoal, Gastric Lavage) | AACT / EAPCCT | 2005 (revalidado) |
Síncope & Outros
| Guideline | Sociedade | Ano |
|---|---|---|
| Syncope Guidelines | ESC | 2018 |
| Tamponade / Pericardiocentesis | ESC (Pericardial Diseases) | 2015 / 2025 |
| Canadian Syncope Risk Score (validação) | CMAJ | 2016 |
Todas as 89 prescrições deste guia tiveram suas doses verificadas individualmente contra as fontes primárias (guidelines acima), Lexicomp, StatPearls e bulas FDA/ANVISA. A verificação foi realizada em 25/04/2026. Recomenda-se reauditoria a cada 6 meses ou quando houver publicação de novo guideline relevante.